– W ostatnich miesiącach jesteśmy świadkami intensywnej dyskusji światopoglądowej, którą wyznaczają ramy polityczne. Różne fronty są ze sobą dość mocno skonfliktowane, stąd oczekiwanie, że towarzystwa naukowe zajmą stanowisko merytoryczne w tej sprawie — powiedział prof. dr hab. n. med. Piotr Sieroszewski, kierownik I Katedry Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGiP). Jak podkreślił, takie też są nowe rekomendacje — wyłącznie merytoryczne, całkowicie bezstronne pod względem światopoglądowym.

Potrzebę zmian wymusił przede wszystkim rozwój technologiczny. Dzięki ciągłemu postępowi w medycynie obecnie jest możliwe wykorzystywanie m.in.: markerów biochemicznych w określaniu ryzyka powikłań położniczych (np. stanu przedrzucawkowego, zahamowania wzrastania płodu), NIPT (ang. Noninvasive Prenatal Testing) w diagnostyce prenatalnej czy badania metodą porównawczej hybrydyzacji genomowej do mikromacierzy (ang. Array Comparative Genomic Hybridization, aCGH) w inwazyjnej diagnostyce genetycznej. Doświadczenia ostatnich kilku lat skłoniły ekspertów do doprecyzowania wielu kwestii w dotychczasowych wytycznych, które obowiązywały od 2009 r.

Poszerzony wywiad lekarski i test kombinowany

Pierwszą istotną zmianą jest wprowadzenie ankiety dotyczącej stanu zdrowia kobiety oraz czynników ryzyka rozwoju ciąży. Powinna być ona przeprowadzana podczas pierwszej wizyty.

– Jest to proste narzędzie, które pozwoli położnikowi zidentyfikować potencjalne nieprawidłowości rozwojowe u płodu oraz ocenić, czy ciężarna powinna być poddana bardziej szczegółowej diagnostyce prenatalnej, w tym m.in. otrzymać skierowanie na konsultację do ośrodka perinatologicznego czy poradni genetycznej — wskazuje prof. Sieroszewski.

Złotym standardem wśród badań przesiewowych w ciąży pozostaje test złożony (ang. combined test), czyli badanie ultrasonograficzne (USG) oraz biochemiczne, oceniające stężenie białka PAPP-A i hormonu beta hCG. Test ten powinien zostać wykonany metodami akredytowanymi przez Fetal Medicine Foundation (FMF).

– Odstąpienie od tych badań jest możliwe, jeśli wcześniej został wykonany test wolnego DNA płodu, a także gdy w USG pierwszego trymestru stwierdzono nieprawidłowości i pacjentka została od razu skierowana na inwazyjne badania genetyczne — tłumaczy specjalista. — Dodatkową korzyścią z wykonania testu biochemicznego jest możliwość oceny ryzyka wystąpienia stanu przedrzucawkowego u ciężarnej, więc warto rozważyć jego przeprowadzenie.

ZOBACZ TAKŻE: Stan przedrzucawkowy: diagnostyka, profilaktyka, leczenie

Kolejne konsultacje 
i badania diagnostyczne

Dalsze postępowanie jest zależne od ryzyka wystąpienia wad prenatalnych:

• Jeżeli w badaniach przesiewowych stwierdzono wysokie ryzyko, wynoszące powyżej 1 na 300, kobieta powinna zostać skierowana na konsultację do specjalisty perinatologa lub genetyka klinicznego.
• Jeśli ryzyko sięga ponad 1 na 100, zalecane jest przeprowadzenie inwazyjnej diagnostyki genetycznej.
• Ryzyko pośrednie, które wynosi między 1 na 300 a 1 na 1000, kwalifikuje do skierowania na test NIPT.

– Warto podkreślić, że niezależnie od wyniku testu złożonego, ciężarna ma prawo do inwazyjnych badań genetycznych i należy ją o tym poinformować — dodaje ekspert. — Badania biochemiczne drugiego trymestru w postaci testu potrójnego lub testu poczwórnego nie są obecnie zalecane ze względu na niską czułość oraz duży odsetek wyników fałszywie dodatnich, co często niepotrzebnie wzbudza niepokój u pacjentek.

Badanie oparte na analizie wolnego DNA płodu (ang. cell free fetal DNA, cffDNA), czyli test NIPT, ma na celu głównie wykluczenie najczęstszych aneuploidii, czyli trisomii chromosomu 21, 18 i 13.

– Zgodnie z rekomendacjami PTGiP, powinno być ono zawsze poprzedzone badaniem ultrasonograficznym. Jednocześnie należy być bardzo ostrożnym przy wykorzystywaniu NIPT do oceny ryzyka mikrodelecji chromosomowych, ponieważ często daje on wynik fałszywie dodatni — stwierdza prof. Sieroszewski.

Ocena echokardiograficzna serca płodu

Bardzo istotne w diagnostyce położniczej jest badanie serca płodu. Według rekomendacji PTGiP, szczegółowo opisanych w wytycznych ultrasonograficznych, standardową ocenę wykonuje lekarz prowadzący ciążę podczas przesiewowego badania USG. U ciężarnych ze wskazaniem do pogłębionej konsultacji, diagnostykę powinien wykonać lekarz specjalista posiadający certyfikat badania serca płodu, wydany przez PTGiP. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w budowie czy funkcji serca płodu, pacjentkę należy skierować na specjalistyczne badania echokardiograficzne.

– W Polsce jest rocznie ok. 400 tys. ciężarnych, w związku z czym wszystkie nie mogą być kierowane na badanie echa serca płodu. Certyfikat PTGiP służy temu, aby wyłonić grupę pacjentek wysokiego ryzyka, które takiej wysokospecjalistycznej diagnostyki najbardziej potrzebują — ocenia profesor.

Kiedy są potrzebne inwazyjne 
badania prenatalne?

Diagnostyczne badania genetyczne powinny być poprzedzone konsultacją ze specjalistą genetyki klinicznej.

– Niestety, jak wiadomo, liczba lekarzy tej specjalności jest w Polsce ograniczona. W związku z tym, zgodnie z nowymi wytycznymi, wstępnej porady genetycznej może udzielić specjalista perinatolog (tym bardziej, że w programie specjalizacji z perinatologii jest część genetyczna) lub odpowiednio przeszkolony specjalista położnictwa i ginekologii. Wszystkie szkolenia w tym zakresie są organizowane, nadzorowane i certyfikowane przez Polskie Towarzystwo Genetyki Człowieka (PTGCz) — wyjaśnia prof. Sieroszewski. — Zabieg inwazyjny, w tym biopsję trofoblastu, amniopunkcję czy kordocentezę, wykonuje specjalista perinatologii lub położnictwa i ginekologii (posiadający certyfikat badań inwazyjnych PTGiP), który jednocześnie określa metodę badania.

Jak zauważa ekspert, wszystkie zabiegi inwazyjne mają swoje określone wskazania, zalety, ale też wady.

• Biopsja trofoblastu może być wykonana między 11. a 15. tygodniem ciąży. Znajduje ona zastosowanie u pacjentek, u których wykryto pewne nieprawidłowości w badaniu USG pierwszego trymestru. Dzięki niej można potwierdzić wysokie ryzyko letalnej dziedzicznej choroby jednogenowej lub wad rozwojowych.
• Amniopunkcja wykonywana jest po 15. tygodniu ciąży, najczęściej u pacjentek, które mają wyliczone wysokie ryzyko wad prenatalnych na podstawie biochemicznego testu podwójnego lub ze względu na wiek, ale też stwierdzone nieprawidłowości w teście cffDNA.
• Z kolei kordocenteza służy do diagnostyki genetycznej po 22. tygodniu ciąży. Wykonywana jest w przypadku małowodzia. Weryfikuje także kariotyp płodu przy mozaikowości komórkowej.

Rodzaje testów genetycznych stosowanych w diagnostyce prenatalnej

O wyborze rodzaju badania genetycznego decyduje specjalista genetyki klinicznej. Obecnie najbardziej popularną metodą w Polsce, głównie z przyczyn technicznych, jest klasyczne badanie cytogenetyczne, czyli ocena kariotypu płodu. Wyklucza ona aneuploidie, w tym 70 proc. trisomii oraz niezrównoważone aberracje strukturalne, których nosicielem w układzie zrównoważonym mogą być rodzice.

Do wyboru są również inne badania, w tym szybka diagnostyka molekularna aneuploidii (gfPCR, FISH, MLPA, BoBs, dPCR), porównawcza hybrydyzacja genomowa do mikromacierzy czy diagnostyka molekularna chorób monogenowych.

Jak podkreśla ekspert, szczególną uwagę należy zwrócić na aCGH, bardzo dokładną metodę, która wykrywa nie tylko aneuploidie, ale również zespoły mikrodelecyjne i mikroduplikacyjne.

Z kolei szybka diagnostyka molekularna aneuploidii pozwala na uzyskanie wyniku do 72 godzin, jednak powinna być zweryfikowana przez kariotyp płodu. Jej wynik można uznać za ostateczny tylko wtedy, gdy w innych badaniach (np. USG czy NIPT) występują markery aberracji chromosomowych.

Sytuacje podczas ciąży wymagające 
szczególnego monitorowania

Z wyjątkowymi przypadkami mamy do czynienia m.in. gdy pacjentka zgłasza się na pierwsze badanie, gdy długość ciemieniowo-siedzeniowa płodu (CRL) przekracza 84 mm, a więc wiek ciąży jest szacowany na ponad 14 tygodni.

– W takiej sytuacji lekarz powinien zlecić dokładne badanie USG oraz przesiewowo test NIPT. Należy również powiadomić ciężarną, że istnieje możliwość wykonania inwazyjnego badania genetycznego płodu — mówi prof. Sieroszewski.

Szczególne wyzwanie stanowi również diagnostyka w ciążach wielopłodowych.

– W takim przypadku należy pamiętać, że testy przesiewowe, zarówno złożony, jak i NIPT, można wykonać tylko w ciąży bliźniaczej, a inwazyjne badania genetyczne są możliwe w każdej ciąży wielopłodowej. Jednocześnie wszelkie badania należy przeprowadzić niezależnie dla każdego płodu, chyba że istnieją jakieś przeciwwskazania, np. brak dostępu — kontynuuje specjalista.

Zupełnie inny charakter mają również badania prenatalne po wcześniejszej diagnostyce preimplantacyjnej, przeprowadzanej rutynowo np. w przebiegu procedury in vitro.

– W takiej sytuacji diagnostyka ultrasonograficzna powinna odbyć się zgodnie z zaleceniami PTGiP, nie należy jednak wyliczać trisomii 21, 18 i 13 na podstawie testu złożonego, a badanie PAPP-A i beta hCG może służyć jedynie predykcji stanu przedrzucawkowego. W razie potrzeby wykluczenia wad prenatalnych w sposób przesiewowy można wykonać test NIPT — podsumowuje prof. Sieroszewski.

Na podstawie wykładu prof. Piotra Sieroszewskiego: „Nowe rekomendacje badań prenatalnych”, wygłoszonego podczas XXIV Kongresu PTGiP we Wrocławiu.

ZOBACZ TAKŻE: Badania prenatalne: rodzaje, wskazania, które z nich są refundowane?

TK: prawdopodobieństwo ciężkich wad płodu niewystarczające dla dopuszczalności aborcji