Kiedy i u kogo może pojawić się atopowe zapalenie skóry?

AZS, nazywane wypryskiem atopowym, to przewlekła dermatoza zapalna. Jest jedną z najczęstszych rodzinnych nadwrażliwości skóry i błon śluzowych na czynniki środowiskowe związane z nadprodukcją immunoglobuliny E (IgE), występujących zarówno u dzieci, jak i dorosłych. Choroba rozpoczyna się zwykle we wczesnym dzieciństwie i częściej dotyka osób z pozytywnym alergicznym wywiadem rodzinnym (40-80 proc.), mieszkających w wielkich miastach.

Odsetek zachorowań wśród dzieci waha się od 4,7 do 9,2 proc., a w populacji osób dorosłych od 0,9 do 1,4 proc. W 85 proc. przypadków choroba pojawia się w pierwszym roku życia, a w 95 proc. przypadków — przed ukończeniem 5. roku życia. Stosunek zachorowań mężczyzn do kobiet wynosi 1:1,4. Rosnąca liczba zachorowań na AZS stanowi obecnie poważny, interdyscyplinarny problem medyczny, dotyczący zarówno dermatologii i alergologii, jak również pediatrii i podstawowej opieki zdrowotnej.

Jak objawia się AZS?

Głównymi symptomami AZS są: uporczywy, przewlekły świąd, nadwrażliwość, ból, suchość skóry, liszajowacenie, łuszczenie naskórka, zaburzenia pigmentacji i nawracający wyprysk. Narastający świąd jest często zwiastunem zaostrzenia AZS i nierzadko poprzedza pojawienie się zmian skórnych. W skórze chorych na AZS, w porównaniu ze skórą osób zdrowych, znajduje się więcej czuciowych włókien nerwowych, które wnikają do naskórka. Pod wpływem stymulacji nadmiernym uwalnianiem nerwowego czynnika wzrostu (ang. nerve growth factor, NGF) ich zakończenia są przerośnięte i zdolne do zwiększonego uwalniania neuropeptydów. Nasilenie świądu koreluje z kliniczną ciężkością przebiegu AZS. Dzieci często drapią się w sposób niekontrolowany, w wyniku czego dochodzi u nich do liszajowacenia, czyli pogrubienia lub stwardnienia skóry, powstawania przeczosów i strupów.

Jakie są kryteria rozpoznania choroby?

Podstawą rozpoznania jest obraz kliniczny. Według kryteriów Hanifina i Rajki z 1980 r., aby rozpoznać AZS, pacjent powinien mieć 3 objawy duże (podstawowe) i 3 objawy małe (dodatkowe). Do objawów podstawowych zalicza się: świąd, typowa morfologia i lokalizacja zmian chorobowych, przewlekły i nawrotowy przebieg choroby, dodatni osobniczy lub rodzinny wywiad w kierunku atopii.

W 1982 r. Ring przedstawił 6 kryteriów diagnostycznych AZS, spośród których pacjent powinien spełniać co najmniej 4 kryteria. Występują wśród nich: świąd skóry, typowa dla wieku morfologia zmian chorobowych, charakterystyczna dla wieku lokalizacja zmian chorobowych, wywiad atopowy u chorego lub członków jego rodziny, uczulenie IgE-zależne, obecność tzw. stygmatów atopii. Do tych ostatnich zaliczamy m.in.: biały dermografizm (jasne zabarwienie skóry stanowiące reakcję naczyń na potarcie lub inne podrażnienie), nadmierne poletkowanie skóry dłoni i podeszew, bladość twarzy, zacienienia wokół oczu, rogowacenie mieszkowe, fałd Denniego-Morgana (symetryczne, pojedyncze lub podwójne fałdy skórne pod dolną powieką oka), objaw Herthoge’a (przerzedzenie lub całkowity brak bocznej części brwi), wyprysk powiek i sutków.

Warto dodać, że AZS przebiega w sposób nawrotowy z okresami zaostrzeń i remisji, często pojawiającymi się bez żadnej wytłumaczalnej przyczyny. Mogą wiązać się one ze zmianami sezonowymi, stresem, aktywnością fizyczną, infekcją oraz alergią kontaktową.

Z jakimi chorobami należy różnicować AZS?

Rozpoznanie AZS opiera się na charakterystycznych kryteriach diagnostycznych i w większości przypadków nie sprawia trudności. Różnicowanie dotyczy przypadków o mniej typowym obrazie klinicznym, przy braku innych osobniczych i rodzinnych cech atopii. W rzadkich przypadkach może być mylone z łojotokowym zapaleniem skóry, świerzbem, alergicznym wypryskiem kontaktowym, zespołem Nethertona czy chłoniakami pierwotnie skórnymi T-komórkowymi.

Jakie badania diagnostyczne warto wykonać w celu potwierdzenia choroby?

W diagnostyce AZS wykonuje się szereg badań in vivo oraz in vitro, które nie służą rozpoznaniu choroby, ale pomagają w wykryciu czynników sprawczych. Najczęściej przeprowadza się skórne testy punktowe, atopowe testy płatkowe, skórne ekspozycyjne testy pokarmowe SAFT, badanie poziomu całkowitych IgE, badania bakteriologiczne i/lub mykologiczne oraz histopatologiczne.

Jakie są przyczyny AZS?

AZS ma złożoną i nie do końca wyjaśnioną etiologię. Do rozwoju choroby dochodzi na skutek współdziałania czynników genetycznych, zaburzeń układu immunologicznego, defektu bariery naskórkowej, mikrobiomu skóry oraz czynników środowiskowych (eksposomu). Dodatni rodzinny wywiad atopowy występuje u ok. 75 proc. pacjentów z AZS. Jeżeli jedno z rodziców choruje, ryzyko wystąpienia AZS u dziecka wynosi 56 proc., natomiast gdy chorują oboje — wzrasta do 80 proc.

Pozostała część przypadków jest zależna od działania czynników środowiskowych, do których należą m.in.: wzrost koncentracji alergenów w środowisku, ekspozycja na nowe alergeny, większe zanieczyszczenie środowiska, zmniejszenie częstości występowania chorób infekcyjnych, nieprzechorowywanie chorób zakaźnych wieku dziecięcego w sposób naturalny w związku z wprowadzeniem szczepień ochronnych, zmiana diety, a także aktywne lub bierne palenie papierosów. Warto podkreślić fakt, że ekspozycja na dym papierosowy w trzecim trymestrze ciąży często wiąże się z rozwojem AZS u noworodka. Wykazano również zależność między wczesnym biernym lub aktywnym paleniem papierosów a rozwojem AZS w wieku dorosłym.

Czy AZS mogą towarzyszyć inne choroby?

Tak, u ok. 34 proc. dochodzi do rozwoju alergicznego nieżytu nosa, u 20-35 proc. — do rozwoju astmy, a u ok. 15 proc. — do wystąpienia klinicznych objawów alergii pokarmowej. Wśród chorób towarzyszących AZS coraz częściej obserwuje się również: zespół metaboliczny, zespół jelita drażliwego, choroby sercowo-naczyniowe, psychiczne, neurologiczne czy szereg innych chorób immunologicznych, takich jak SM, Hashimoto, łysienie plackowate, rybia łuska, rogowacenie mieszkowe, wyprysk opryszczkowaty czy reumatoidalne zapalenie stawów.

Jakość życia pacjentów z nieleczonym lub źle leczonym AZS zwykle pozostawia wiele do życzenia…

Przewlekły i nawrotowy przebieg choroby, manifestacja kliniczna, towarzyszący jej nasilony, trudny do opanowania świąd i związane z nim zaburzenia snu, przewlekły stres, depresja oraz restrykcje dietetyczne znacząco obniżają jakość życia pacjentów i ich rodzin. Wpływają też negatywnie na relacje społeczne oraz zawodowe pacjentów.

Zaburzenia snu są przyczyną przewlekłego zmęczenia, obniżenia nastroju oraz zmniejszenia wydajności w pracy. U małych dzieci taki stan objawia się najczęściej nadmierną drażliwością i płaczliwością. Dzieci w wieku szkolnym mają problemy z koncentracją, zaburzeniami zachowania, co w połączeniu z częstszą absencją w szkole może skutkować pogorszeniem wyników w nauce. W związku z chorobą dziecka rodzice nierzadko czują się bezsilni, borykając się z poczuciem winy i złością. Czasochłonna pielęgnacja, regularne wizyty lekarskie mogą wymagać częstszych zwolnień z pracy, a kosztowne emolienty oraz leki są nieraz znacznym obciążeniem dla domowego budżetu.

Jak skutecznie leczyć AZS?

Wymaga to dużego doświadczenia i umiejętności, które nabywa się latami podczas codziennej pracy z pacjentami. Terapia AZS zależy od nasilenia choroby i wieku pacjenta. Aby ułatwić obiektywną ocenę nasilenia zmian skórnych wprowadzono specjalnie skonstruowane skale, m.in. SCORAD (Severity Scoring of Atopic Dermatitis) i EASI (Eczema Area and Severity Index). Pozwalają one na wybór odpowiedniego leczenia i monitorowania jego skuteczności.

Terapia podstawowa polega na przywracaniu funkcji uszkodzonej bariery naskórkowej. Stosowanie emolientów jest bezpieczną i skuteczną metodą leczenia, zalecaną u wszystkich pacjentów z AZS, także w okresach bezobjawowych. Warunkiem skutecznej terapii emolientowej jest dobra współpraca z pacjentem i/lub jego rodziną, wyjaśnienie konieczności systematycznego nawilżania i natłuszczania naskórka oraz stała motywacja chorych. Zalecane są preparaty natłuszczające z dodatkiem nienasyconych kwasów tłuszczowych, takich jak: kwas linolenowy i gamma-linolenowy, ceramidy, a także preparaty zawierające mocznik. Aplikacja emolientów powinna odbywać się przynajmniej 2 razy dziennie, tak aby w tygodniu zużywane było min. 250 g kremu lub maści. Emolienty powinny być dobierane indywidualnie w zależności od suchości naskórka, pogody, dziennej aktywności i obecności alergii kontaktowej.

Ważnym elementem prawidłowej pielęgnacji jest delikatne i dokładne oczyszczanie skóry atopowej. Stan pacjenta ulega zwykle poprawie po 5-minutowych kąpielach w letniej wodzie (27-30 stop. C), po których zaleca się aplikację emolientów. Należy unikać drażniącego skórę laurylosiarczanu sodu (SLS), detergentu o charakterze jonowym, powszechnie obecnego w mydłach. Kąpiele z dodatkiem olejów tworzących emulsje nawilżają skórę utrzymują wodę w naskórku i zapobiegają jej parowaniu.

Po kąpieli należy pozostawić skórę mokrą i zastosować wybrany emolient. W razie potrzeby aktywne preparaty lecznicze trzeba stosować wcześniej. W wybranych przypadkach zaleca się kąpiele w rozcieńczonym podchlorynie sodu (0,005-0,006 proc.), które ograniczają kolonizację skóry przez gronkowca złocistego (Staphylococcus aureus), zmniejszając nasilenie AZS i świądu.

Przy nasilonych objawach konieczne jest włączenie terapii przeciwzapalnej.

Tak, powinna być ona właściwe wybrana z szerokiej oferty miejscowych leków glikokortykosteroidowych (mGKS) i dostosowana do indywidualnych potrzeb pacjenta. Obecnie polecana jest terapia przerywana, czyli stosowanie mGKS tylko 2-3 dni w tygodniu na przemian z emolientami w celu redukcji objawów niepożądanych. Wykazano, że jednorazowa aplikacja mGKS jest tak samo skuteczna, jak ich stosowanie dwa razy dziennie. Poza tym natłuszczanie suchej skóry zmniejsza świąd oraz łagodzi stan zapalny. Około 80 proc. chorych odczuwa poprawę po zastosowaniu emolientów, ponieważ zapobiegają one przeznaskórkowej utracie wody oraz zmniejszają nadmierne unerwienie naskórka. Regularne stosowanie emolientów zmniejsza konieczność aplikacji mGKS.

Alternatywą dla mGKS mogą być miejscowe inhibitory kalcyneuryny (mIK): takrolimus i pimekrolimus. Poleca się je, gdy mGKS są przeciwwskazane lub źle akceptowane przez pacjenta i/lub jego rodzinę. Można je bezpiecznie stosować przez wiele miesięcy na wszystkie obszary skóry, włącznie z tak wrażliwymi miejscami, jak powieki, twarz, szyja, okolice wyprzeniowe i genitalia, zarówno u dorosłych, jak i u dzieci od 2. roku życia. W przeciwieństwie do mGKS nie hamują syntezy kolagenu, nie powodują ścieńczenia naskórka i nie niszczą bariery naskórkowej. Najczęstszym objawem niepożądanym związanym ze stosowaniem mIK jest pieczenie w miejscu aplikacji, które po pewnym czasie ustępuje.

Czy istnieją inne metody terapii miejscowej?

Mokre opatrunki polecane są w terapii ciężkich (SCORAD>50) i/lub opornych, nawrotowych przypadków AZS, głównie u dzieci. Ta prosta, bezpieczna i niezwykle skuteczna metoda leczenia jest dobrze tolerowana i w istotny sposób poprawia jakość życia i snu pacjentów z AZS. Bezpośrednio po kąpieli na skórę pacjenta nakładane są dwie warstwy opatrunków: wewnętrzne wilgotne, nasączone emolientem i/lub substancją leczniczą oraz zewnętrzne suche. Opatrunki, tworząc barierę mechaniczną, łagodzą świąd, zabezpieczają przed drapaniem, powstawaniem przeczosów, zwiększają sekrecję ciał lamelarnych, tworzących barierę lipidową, hamują przezskórną utratę wody, zwiększają nawilżenie naskórka, działają przeciwzapalnie i przyspieszają gojenie zmian zapalnych.

Z kolei fototerapia stanowi drugą linię terapeutyczną w leczeniu AZS, gdy nieskuteczne okażą się metody pierwszego wyboru, tj. emolienty, mGKS oraz mIK. Może być stosowana w monoterapii lub w połączeniu z mGKS.

Warto wspomnieć, że w związku z zaburzeniami immunologicznymi w AZS skóra łatwo ulega nadkażeniom bakteryjnym. Każde zaostrzenie objawów może być wywołane infekcją gronkowcową, dlatego w wielu przypadkach korzystne jest stosowanie preparatów odkażających i antybiotyków, zawierających np. retapamulinę, kwas fusydowy czy mupirocynę. Ze względu na szybkie wywoływanie antybiotykooporności nie zaleca się przewlekłego stosowania antybiotyków miejscowych.

W jakich przypadkach konieczne jest włączenie terapii systemowej?

Większość przypadków AZS (70-80 proc.) ustępuje pod wpływem terapii miejscowej. Przed rozpoczęciem terapii systemowej należy potwierdzić rozpoznanie oraz sprawdzić, czy pacjenci właściwe stosowali terapię miejscową, w tym mokre opatrunki oraz fototerapię. Trzeba też wykluczyć czynniki zaostrzające chorobę, możliwość infekcji, choroby towarzyszące i wyprysk kontaktowy. Wskazania do terapii ogólnej istnieją w przypadku ciężkich, uogólnionych, nawracających postaci AZS i przy braku poprawy po leczeniu miejscowym. W leczeniu systemowym stosuje się cyklosporynę A (CsA), dupilumab, metotreksat (MTX), azatioprynę (AZA) i mykofenolan mofetylu (MMF). Powinno być ono prowadzone przez lekarzy dermatologów i alergologów, którzy mają doświadczenie kliniczne w tym zakresie.

Z kolei niesedatywne leki przeciwhistaminowe II generacji (LP II) rekomendowane są szczególnie u pacjentów z AZS, któremu towarzyszy pokrzywka i inne schorzenia atopowe, takie jak zapalenie spojówek lub alergiczny nieżyt nosa. Ponieważ histamina hamuje różnicowanie keratynocytów i formowanie bariery naskórkowej, LP — oprócz działania przeciwświądowego i przeciwzapalnego — mogą korzystnie wpływać na procesy naprawcze bariery naskórkowej. W każdym przypadku leczenia ciężkiego AZS można rozważyć zastosowanie witaminy D, probiotyków i suplementów diety, a także swoistej immunoterapii alergenowej.

Czy możliwe jest leczenie przyczynowe?

Znajomość złożonych procesów immunopatologicznych, leżących u podstaw AZS, umożliwia opracowanie nowoczesnych terapii szczególnie ciężkich postaci choroby. Wśród cytokin obecnych w procesie przewlekłego zapalenia w skórze dominują IL-4, IL-13, IL-22 i IL-31.

Od niedawna jest dostępny dupilumab, czyli przeciwciało monoklonalne blokujące receptor dla IL-4 i IL-13. To pierwszy lek biologiczny zarejestrowany od 12. roku życia do leczenia pacjentów z AZS o umiarkowanym i ciężkim przebiegu, oraz od 6. roku życia w AZS o ciężkim przebiegu. Oprócz dupilumabu blokującego receptor dla IL-4 i IL-13, na horyzoncie pojawiają się kolejne przeciwciała monoklonalne, których zadaniem jest wyłączenie aktywności biologicznej IL-13 (trolakinumab, lebrikizumab), jak również IL-22 (fezakinumab) czy IL-31 (nemolizumab). Wyniki badań klinicznych II i III fazy wskazują na ich skuteczność w redukowaniu zapalenia i objawów klinicznych AZS.

Dużą nadzieję wiąże się również z możliwością wpływania na szlaki sygnałowe angażowane w rozwoju zapalenia w przebiegu AZS. Stąd drugą grupę nowoczesnych specyfików o właściwościach immunomodulujących stanowią nowe leki drobnocząsteczkowe. Należą do nich głównie inhibitory kinaz JAK (upadacitinib, abrocitinib). Wydaje się, że zastosowanie selektywnych inhibitorów, ograniczających się do blokowania kinaz JAK1 i JAK2, podawanych miejscowo na skórę (tofacitinib, ruxolitinib), może wiązać się ze zmniejszeniem ryzyka wystąpienia działań niepożądanych w porównaniu do częściej obserwowanych w przypadku inhibitorów nieselektywnych. Większość inhibitorów kinaz JAK podlega obecnie analizie w badaniach klinicznych II i III fazy. Myślę, że leki biologiczne oraz inhibitory kinaz białkowych JAK umożliwią w przyszłości stosowanie terapii personalizowanej w zależności od endotypu pacjenta.

Poza leczeniem ważne jest unikanie czynników nasilających przebieg choroby.

Podczas zbierania wywiadu ważne jest ustalenie możliwych czynników nasilających przebieg choroby. W przypadku AZS są to najczęściej alergeny powietrznopochodne, klimat, stres, hormony, pokarm, papierosy, czynniki drażniące i mikroorganizmy. Nie każdy pacjent z AZS reaguje na wszystkie czynniki zaostrzające. U 20-40 proc. małych dzieci i niemowląt z AZS rozpoznaje się alergię pokarmową, najczęściej na mleko krowie, jaja, ryby, orzeszki ziemne, soję i pszenicę. Natomiast alergeny powietrznopochodne (sierść zwierząt, karaluchy, roztocza kurzu domowego, naskórek ludzki, pleśnie i pyłki roślin) są przyczyną zaostrzeń choroby u dorosłych, młodzieży i starszych dzieci.

Postępowanie profilaktyczne uwzględnia unikanie klinicznie istotnych dla danego pacjenta alergenów. Warto dodać, że gdy AZS jest związane z alergią pokarmową, dieta eliminacyjna bazująca jedynie na potwierdzeniu swoistych IgE, bez wykonania próby eliminacji i prowokacji, nie jest uzasadniona. Lekarz powinien przeprowadzić szczegółową diagnostykę, aby nie narażać dziecka na niepotrzebną eliminację pewnych produktów z diety.

Jakie jest rokowanie?

Ocenia się, że 40-80 proc. przypadków AZS ustępuje przed ukończeniem 5. roku życia, a 60-90 proc. przed ukończeniem 15. roku życia. Choroba wykazuje zarówno tendencje do ustępowania, jak i do przewlekłego utrzymywania się oraz rozwoju innych chorób atopowych (marszu atopowego): u ok. 1/3 pacjentów rozwija się alergiczny nieżyt nosa (ANN), a u takiego samego odsetka chorych — astma oskrzelowa.

Jakie działania prewencyjne powinni podejmować pacjenci z AZS i ich opiekunowie?

Wzrost zachorowalności na AZS, który obserwuje się w ostatnich latach, skłania do poszukiwania skutecznych metod profilaktycznych. Działania profilaktyczne mogą być skierowane do całego społeczeństwa lub dotyczyć osób z grup ryzyka bez objawów chorobowych. Profilaktyka może też dotyczyć osób z wczesnymi lub rozwiniętymi objawami chorobowymi w celu zapobiegania dalszemu postępowi choroby, zmniejszenia nasilenia objawów lub częstości ich nawrotów.

Do zaleceń profilaktycznych skierowanych do całej populacji należą m.in.: wydłużenie czasu karmienia piersią, unikanie ekspozycji na dym papierosowy oraz roztocza kurzu domowego, a także inne silne alergeny.

Wśród działań profilaktycznych kierowanych do grup ryzyka lub osób z rozwiniętą chorobą wyróżnia się trzy poziomy. Profilaktyka pierwotna dotyczy dzieci z grup ryzyka bez żadnych objawów chorobowych i obejmuje zalecenia ogólne. Profilaktyka wtórna dotyczy osób, u których stwierdzono markery alergii lub wczesne objawy choroby. W tej grupie zaleca się: pielęgnację skóry przy występowaniu objawów chorobowych, eliminację alergenów odpowiedzialnych za występowanie objawów, unikanie czynników drażniących oraz — co istotne — poradnictwo zawodowe. Z kolei profilaktyka trzeciorzędowa dotyczy pacjentów z nasiloną chorobą. Obejmuje ona stosowanie niektórych miejscowych leków przeciwzapalnych, np.: mIK, leków przeciwhistaminowych, swoistej immunoterapii alergenowej. Ponadto w ramach tej profilaktyki prowadzi się poradnictwo psychologiczne oraz edukację chorych w celu nauczenia kontroli objawów chorobowych i życia z chorobą.

Czy w Polsce istnieją jakieś niezaspokojone potrzeby w zakresie leczenia AZS?

Od niedawna funkcjonuje pierwszy program lekowy dla pacjentów z AZS od 18. roku życia. Pamiętajmy jednak, że choroba dotyczy głównie dzieci, dlatego pilnie potrzebujemy podobnego programu dla chorych od 6. miesiąca życia. Poza tym liczymy na możliwość stosowania nowoczesnych i bezpiecznych leków z pełną refundacją, co z pewnością przyczyni się do zahamowania marszu atopowego i rozwoju innych chorób towarzyszących, a przede wszystkim znacznie poprawi jakość życia przewlekle chorych pacjentów oraz ich rodzin.

Jakie cele stawia sobie niedawno powstała Koalicja na rzecz Leczenia AZS?

To wspólna inicjatywa przedstawicieli środowisk klinicystów, specjalistów dermatologów, alergologów oraz pacjentów pod patronatami Polskiego Towarzystwa Alergologicznego i Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. Koalicja jest transparentnym, otwartym, niezależnym zrzeszeniem, w ramach którego podejmowane będą aktywności na rzecz poprawy dostępu do nowych, innowacyjnych terapii lekowych, diagnostyki i leczenia AZS w Polsce, a także działalność edukacyjna, komunikacyjna i opiniotwórcza.

Członkowie Koalicji rozpoczęli już pracę nad aktualnymi, interdyscyplinarnymi rekomendacjami leczenia dzieci z AZS w naszym kraju, kierowanymi do lekarzy POZ, pediatrów, alergologów i dermatologów. Chcemy, aby pacjenci z AZS, którzy trafiają do lekarzy rodzinnych, mogli rozpocząć podstawową terapię tej choroby, a w przypadku niepowodzenia byli niezwłocznie kierowani do specjalistów. Tylko dzięki interdyscyplinarnej współpracy pacjent z AZS będzie mógł być szybko i skutecznie leczony.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Pacjenci cierpią na alergie do niedawna w Polsce nieznane