Astma oskrzelowa a refluks żołądkowo-przełykowy

lek. Maciej Chałubiński, Łódź
opublikowano: 04-01-2016, 00:00

Przewlekły kaszel to powszedni objaw u człowieka chorego na astmę. Jego przyczyną jest nadreaktywność oskrzeli, które reagują skurczem na nieswoiste bodźce środowiskowe, takie jak pyły, dym tytoniowy i zimne powietrze. Kaszel może być również objawem cofania się treści pokarmowej z żołądka do przełyku. Statystyki podają, że nawet 40-80 proc. astmatyków cierpi na refluks żołądkowo-przełykowy, podczas gdy jego częstość w całej populacji wynosi jedynie 5-8 proc.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Dlaczego refluks żołądkowo-przełykowy wywołuje objawy ze strony układu oddechowego? Według jednej z teorii wyjaśniających ten problem, zakwaszona treść pokarmowa obecna w świetle przełyku drażni jego błonę śluzową, pobudzając nerw błędny i stymulując odruchy aksonalne. Pobudzenia nerwowe przekładają się na odruchowy skurcz mięśni gładkich oskrzeli, który manifestuje się kaszlem i napadem duszności. Naukowcy zaobserwowali, że u zwierząt w wyniku stymulacji nerwów aferentnych przełyku dochodzi do uwolnienia substancji P i neurokininy A. Teorię tę wspiera fakt, że w okresie embrionalnym przełyk i górna część układu oddechowego rozwijają się z tego samego odcinka prajelita; mają zatem wspólne unerwienie. Zdaniem specjalistów, refluks żołądkowo-przełykowy sprzyja również zjawisku tzw. mikroaspiracji, czyli przedostawaniu się niewielkiej ilości kwaśnej treści żołądkowej do tchawicy i oskrzeli, które na jej obecność reagują skurczem, a nawet przewlekłymi zmianami o charakterze zapalnym. 

Zobacz więcej

Flickr.com/NIAID

Obecność treści żołądkowej w świetle przełyku mieści się w granicach fizjologii jedynie w krótkim okresie po przyjęciu posiłku, natomiast między posiłkami i w czasie snu jest oznaką nieprawidłowego funkcjonowania górnej części przewodu pokarmowego. Przyczyną patologicznego cofania się treści żołądkowej jest najczęściej niewydolność dolnego zwieracza przełyku - mechanicznej bariery między przełykiem a żołądkiem, rzadziej przepuklina rozworu przełykowego. Objawy refluksu mogą być również wywołane i nasilane przez nadprodukcję kwasu solnego przez błonę śluzową żołądka. 

Pacjenci cierpiący na refluks żołądkowo-przełykowy skarżą się głównie na zgagę, ból i pieczenie w okolicy mostka. Narzekają na kwaśne odbijania i nieprzyjemny posmak w ustach. Dość charakterystycznym objawem jest także przewlekły, suchy kaszel, który pojawia się szczególnie wtedy, gdy chory przyjmie pozycję leżącą. Skutkiem masywnego refluksu może być nawet zachłystowe zapalenie płuc.

Astma sprzyja refluksowi

Przyczynę tak wysokiego odsetka refluksu żołądkowo-przełykowego u chorych na astmę oskrzelową specjaliści upatrują m. in. w samej astmie. Z przeprowadzonych badań wynika bowiem, że obturacja oskrzeli zwiększa gradient ciśnienia wywieranego przez przeponę i tym samym nasila tłocznię brzuszną. Ponadto w efekcie wielokrotnych napadów duszności płuca astmatyków często ulegają rozdęciu, dlatego ich przepona spłaszcza się i obniża. Zaburza w ten sposób prawidłowe funkcjonowanie wpustu, stwarzając warunki sprzyjające cofaniu się trawionej w żołądku papki pokarmowej do światła przełyku oraz jej mikroaspiracji do drzewa oskrzelowego. Nawet kaszel, w trakcie którego dochodzi do silnego napinania mięśni brzucha, może zmniejszać napięcie zwieracza i wywoływać lub nasilać refluks. 

Co więcej, mając na uwadze naukowe i kliniczne przesłanki, specjaliści zastanawiają się, czy powszechnie stosowane w leczeniu astmy oskrzelowej leki mogą jednocześnie torować drogę refluksowi żołądkowo-przełykowemu. Badania wykazują, że teofilina i agoniści receptora beta2-adrenergicznego zmniejszają napięcie dolnego zwieracza przełyku, a sama teofilina zwiększa wydzielanie soku żołądkowego. Terapeutyki te mogą zatem w pewnym stopniu zaburzać barierę żołądkowo-przełykową. Co ciekawe, doustne glikokortykosteroidy, zarezerwowane dla terapii ciężkich postaci astmy oraz jej zaostrzeń, przyczyniają się do przedłużenia kontaktu kwaśnej treści pokarmowej z błoną śluzową przełyku. Relacja: refluks - astma, jeżeli występuje, stanowi więc swego rodzaju błędne koło.

Mylące objawy 

Refluks żołądkowo-przełykowy u chorych na astmę nie musi dawać typowych objawów klinicznych, takich jak zgaga, dyskomfort w okolicy mostka czy nieprzyjemny zapach z ust. Jedynym jego objawem może być kaszel, a w jego wyniku duszności. Pacjenci jednak wiążą wymienione symptomy jedynie z astmą oskrzelową, często nie zdając sobie sprawy, że powód tych dolegliwości może de facto leżeć w układzie pokarmowym. Nawet lekarze praktycy przyczynę nasilenia objawów choroby upatrują w niewłaściwej jej kontroli, zastosowaniu nieodpowiednich leków, nieprzestrzeganiu przez pacjentów zasad terapeutycznych czy występowaniu nadreaktywności oskrzeli. Należy więc mieć na uwadze, że u podłoża powyższych dolegliwości może leżeć refluks. 

Pewną grupę astmatyków stanowią chorzy na tzw. astmę nocną, postać choroby przebiegającej z napadami duszności i kaszlu szczególnie w nocy i wczesnych godzinach rannych. Występowanie objawów głównie o tej porze próbuje się wytłumaczyć większą w tym okresie aktywnością układu przywspółczulnego i zwiększoną predyspozycją do skurczu oskrzeli. Być może napady ?astmy nocnej" są w jakiejś mierze spowodowane zarzucaniem treści żołądkowej do przełyku w związku z przyjęciem przez astmatyka z chorobą refluksową pozycji horyzontalnej.

Leczenie refluksu - kontrola astmy 

Podstawowym badaniem w diagnostyce refluksu żołądkowo-przełykowego jest całodobowy pomiar pH dolnej części przełyku (pH-metria 24-godzinna). Badaniem uzupełniającym jest endoskopia, która pozwala na dokładną ocenę stanu błony śluzowej, będącej często w wyniku zarzucania treści żołądkowej w stanie zapalnym, a także na ocenę histopatologiczną pobranego wycinka. Podejrzewając przepuklinę rozworu przełykowego, wykonuje się zdjęcie radiologiczne po podaniu kontrastu. 

Przy podejrzeniu, że u astmatyka kaszel i duszności mogą wiązać się w pewnej mierze z zarzucaniem treści pokarmowej z żołądka, podejmuje się próbę podawania leków leczących refluks, poprawiających motorykę przełyku, zwiększających napięcie dolnego zwieracza przełyku oraz zmniejszających wydzielanie soku żołądkowego. Takie postępowanie, jeżeli potwierdza obecność refluksu, pomaga ustalić właściwą diagnozę i jednocześnie dobrać leczenie w celu redukcji dolegliwości. Tym samym może poprawić kontrolę astmy oskrzelowej. 

Obecnie ukazuje się sporo prac na temat znaczenia refluksu żołądkowo-przełykowego w przebiegu i terapeutycznej kontroli astmy oskrzelowej. Z jednej strony badania kliniczne wykazują, że kilkumiesięczne podawanie inhibitora pompy protonowej pacjentom chorym na astmę, u których potwierdzono współistnienie przewlekłego kaszlu i refluksu żołądkowo-przełykowego, zmniejsza objawy zarzucania treści pokarmowej oraz poprawia parametry wentylacyjne układu oddechowego, takie jak FEV1 i PEV, i zmniejsza potrzebę stosowania leków doraźnych.

Dodatkowy problem diagnostyczny 

Z drugiej strony pojawiają się prace, na podstawie których nie można wyciągnąć tak jednoznacznych wniosków. Na przykład u chorych, u których rozpoznano "astmę trudną", nie wykazano, aby współistniejący refluks żołądkowo-przełykowy miał związek ze stopniem ciężkości choroby; leczenie refluksu nie wpływało też na przebieg astmy. Zdaniem specjalistów, terapii refluksu w astmie nie można zatem traktować jako remedium na dolegliwości związane z astmą oskrzelową w przypadkach niepoddających się kontroli czy stwarzających problemy terapeutyczne. 

Refluks żołądkowo-przełykowy współistniejący z astmą oskrzelową to duży problem praktyczny, często nie dostrzegany przez pacjentów, czasem bagatelizowany przez lekarzy. Choć teoria współistnienia tych jednostek chorobowych wydaje się spójna i po części tłumaczy "niewyjaśnione" napady kaszlu, mimo przyjmowania odpowiednich leków przeciwastmatycznych, to jednak - jak pokazuje doświadczenie kliniczne - nie sposób bezpośrednio przełożyć ją na codzienną praktykę. Historia naturalna astmy oskrzelowej pokazuje bowiem, że jest to choroba o bardzo zmiennym przebiegu, charakteryzująca się niezwykłą wrażliwością na bodźce środowiskowe, ale również poddająca się działaniu bodźców endogennych, których obecności lekarz często nie jest w stanie przewidzieć i ocenić ich znaczenia. Wydaje się zatem, że wzbogacenie grupy czynników wpływających na przebieg astmy oskrzelowej o refluks żołądkowo-przełykowy utrudnia lekarzowi właściwą ocenę choroby oraz stwarza dodatkowy problem diagnostyczny i terapeutyczny.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: lek. Maciej Chałubiński, Łódź

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.