Argumenty za i przeciw preferowaniu ACEI w terapii hipotensyjnej

  • Olga Tymanowska
opublikowano: 19-11-2020, 17:28

Czy inhibitory konwertazy angiotensyny powinny być zawsze preferowane przed antagonistami receptora angiotensyny II w terapii schorzeń sercowo-naczyniowych, zwłaszcza nadciśnienia tętniczego? Prof. Aleksander Prejbisz i prof. Zbigniew Gaciong i odnieśli się do tego zagadnienia w debacie pro i kontra.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) jest jednym z najczęstszych celów farmakoterapii układu sercowo-naczyniowego. Jest to spowodowane nadrzędnym wpływem tego układu na kontrolę wartości ciśnienia tętniczego, a także wielokierunkowym działaniem na inne funkcje serca i naczyń krwionośnych.

Jak dwie grupy leków: sartany i ACEI działają na układ RAA

Najpowszechniej stosowanymi lekami oddziałującymi na układ renina-angiotensyna-aldosteron są antagoniści receptora dla angiotensyny II (sartany, ARB) oraz inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI). Ich działanie na układ RAA jest nieco odmienne. Inhibitory ACE, w odróżnieniu od sartanów, powodują wzrost stężenia bradykininy i zmniejszają stężenie angiotensyny II w osoczu. A to przekłada się na poszerzenie naczyń, efekt profibrynolityczny, przeciwzakrzepowy, hipotensyjny i przeciwmiażdżycowy.

Inhibiotory konwertazy angiotensyny to jedne z najstarszych leków stosowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Odległe, narządowe skutki działania obu tych grup leków wydają się co prawda podobne, ale inhibitory ACE są dłużej na rynku farmaceutycznym, zatem dłuższy jest też czas obserwacji ich wpływu. I to właśnie inhibitory ACE, a nie sartany, są lekami wymienianymi jako podstawowe w terapii choroby wieńcowej i niewydolności serca.

Lista wskazań do ich stosowania jest tak szeroka, że trudno dziś wyobrazić sobie sytuację, w której pacjent kardiologiczny ich nie miałby, chyba że występuje nietolerancja czy działanie niepożądane. Pozostaje jednak pytanie: czy inhibitory konwertazy angiotensyny powinny być zawsze preferowane przed antagonistami receptora angiotensyny II?

Co mówią wyniki wcześniejszych badań klinicznych

Zapewne większość lekarzy praktyków zajmujących się leczeniem nadciśnienia tętniczego będzie preferowała inhibitory ACE. Czy słusznie? Koronnym argumentem zwolenników sartanów jest ich bardzo dobra tolerancja. „Ale wyniki badań obserwacyjnych, tych pochodzących z codziennej praktyki (real life data) wskazują, że tolerancja obu grup leków jest porównywalna” — mówi prof. dr hab. n. med. Aleksander Prejbisz z Kliniki Nadciśnienia Tętniczego Narodowego Instytutu Kardiologii.

Można posłużyć się wynikami dwóch dużych badań klinicznych: HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation Trial) i ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial). Prof. Prejbisz przypomina jednak, że pacjenci byli do nich rekrutowani 20-30 lat temu (HOPE rekrutacja 1993-1995 r., ONTARGET 2003 r.), a od tego czasu dużo w terapii nadciśnienia tętniczego się zmieniło.

Dodatkowo trzeba zauważyć, że w badaniu HOPE leki hipolipemizujące były stosowane zaledwie u 28 proc. chorych, a w przeprowadzonym 10 lat później badaniu ONTARGET — u 61 proc. „Dziś wiadomo, że u wszystkich pacjentów bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego takie leczenie powinno być włączone” — zaznacza hipertensjolog. Wymienione badania cechowały także inne ograniczenia: brak zastosowania kwasu acetylosalicylowego oraz beta-adrenolityków u wszystkich chorych. „A większość z nich była po przebytym ostrym zespole wieńcowym, w przypadku którego stosowanie beta-adrenolityków jest dziś standardowym postępowaniem” — zauważa prof. Prejbisz. Jednocześnie podkreśla, że w obu badaniach, w stosunku do ogólnej populacji, była nadreprezentacja chorych z cukrzycą.

Współczesne podejście do terapii nadciśnienia tętniczego

Jak wyniki tamtych badań przekładają się na dzisiejszą praktykę? „Musimy trochę inaczej spojrzeć na dostępne dowody z badań naukowych. Dziś terapię nadciśnienia tętniczego zaczynamy od leczenia skojarzonego, więc miejsce leków hamujących układ RAA jest obecnie zdecydowanie inne niż w czasach, gdy były prowadzone badania z tymi lekami” — mówi prof. Aleksander Prejbisz.

Specjalista odwołuje się do wytycznych ESC/ESH z 2018 r. dotyczących postępowania w nadciśnieniu tętniczym, w których zdecydowanie więcej dowodów naukowych wskazuje na skuteczność połączeń inhibitora konwertazy angiotensyny z innymi lekami, np. ACEI + antagonista wapnia czy ACEI + diuretyk, chociaż tych badań jest w dalszym ciągu za mało.

Wielu ekspertów uważa, że obie grupy są porównywalne, a jako dowód przywoływane są wyniki badania ONTARGET. Według prof. Prejbisza, badanie to było zaprojektowane przede wszystkim po to, by ustalić, czy skojarzenie tych leków (telmisartan i ramipryl) nie będzie istotnie korzystniejsze. Okazało się, że takie połączenie nie tylko nie jest korzystniejsze, a wręcz przeciwwskazane.„U chorych wysokiego ryzyka, z przewlekłymi zespołami wieńcowymi, po przebytym zawale mięśnia sercowego lekiem I wyboru są inhibitory konwertazy angiotensyny” — przekonuje prof. Prejbisz i dodaje, że również w terapii nadciśnienia tętniczego więcej jest dowodów wskazujących na korzyści ze stosowania inhibitorów konwertazy w skojarzeniu zarówno na początku terapii, jak i na dalszych etapach leczenia NT z zamiarem osiągnięcia docelowych wartości ciśnienia tętniczego.

Ważne zarejestrowane wskazania

Czy zatem zawsze, u wszystkich pacjentów z NT lekami preferowanymi powinny być inhibitory konwertazy?

„Oczywiście, że nie — protestuje prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gaciong, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii UCK WUM. — Inhibitory konwertazy mają określone przeciwwskazania i u wielu pacjentów nie mogą być stosowane”. ACEI i sartany mają zarejestrowane wskazania. Dla sartanów są to: nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe oraz nefropatia DM2. Natomiast dla ACEI to dodatkowo choroba wieńcowa oraz nefropatia cukrzycowa.

Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

„Oczywiście wytyczne polskie podkreślają, że te dodatkowe wskazania są preferencją dla inhibitorów konwertazy. Zamieszczają także długą listę schorzeń, różnicującą różne klasy preparatów hipotensyjnych jako leków I wyboru” — przypomina prof. Gaciong.

Lekarz praktyk, mający do czynienia z pacjentem z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym, często zadaje sobie pytanie: czy wobec braku wyraźnych wskazań wynikających z chorób współistniejących, ACEI powinny być preferowane przed sartanami w leczeniu nadciśnienia tętniczego?

Co wskazują wytyczne towarzystw naukowych

„Wytyczne europejskie i amerykańskie jednoznacznie stwierdzają, że w wyborze leków istnieje równoważność pomiędzy tymi grupami, w związku z tym ACEI są równie ważne jak sartany” — twierdzi prof. Zbigniew Gaciong. Profesor przywołuje metaanalizę prof. Franza H. Messerliego i jego zespołu, w której bezpośrednio porównywano przedstawicieli jednej i drugiej grupy lekowej. Wyniki metaanalizy wskazują, że skuteczność tych dwóch grup preparatów w prewencji powikłań u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym jest podobna, natomiast różny jest profil tolerancji. Metaanaliza obejmowała badania z randomizacją, podwójnie zaślepione i kontrolowane placebo.

„W przedstawianym przez prof. Aleksandra Prejbisza badaniu ONTARGET wykazano zbliżony profil tolerancji ramiprylu i telmisartanu. Zwracam jednak uwagę, że włączeni do badania pacjenci mieli bardzo wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe, czyli mieli wskazania do stosowania telmisartanu” — mówi prof. Gaciong.

Profesor zaznacza, że także sartany są skuteczne u pacjentów z przewlekłym zespołem wieńcowym, co potwierdziło badanie VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation), do którego włączono chorych wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego.

Różnice zależne od placebo?

Warto też pamiętać, że dla większości badań z ACEI i sartanami punktem odniesienia było placebo. „Trzeba zadać sobie pytanie: czy w tych badaniach stosowano to samo placebo. Od razu odpowiadam: w badaniu z inhibitorami konwertazy angiotensyny i sartanami stosowano różne placebo” — informuje prof. Zbigniew Gaciong. W konsekwencji częstość powikłań w grupie placebo w badaniu z inhibitorami konwertazy była dwukrotnie większa niż w badaniu z sartanami (10,5 proc. vs 5 proc.). W bardziej współczesnych badaniach z sartanami stosowano inne metody farmakologiczne, które kontrolowały współistniejące czynniki ryzyka.

„A przypominam, że badania pacjentów z nadciśnieniem tętniczym dotyczą zawsze chorych o wyjściowym wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym” — wyjaśnia prof. Gaciong.

Czy zatem sartany mają jakąkolwiek przewagę nad ACEI? „Poza lepszą tolerancją sartanów, warto zwrócić uwagę na badanie NAVIGATOR (Nateglinide And Valsartan in Impaired Glucose Tolerance Outcomes Research), w którym udokumentowano w układzie klinicznym redukcję ryzyka rozwoju cukrzycy de novo” — dodał hipertensjolog.

Czy cel farmakoterapii zostaje osiągnięty

Prof. Gaciong wskazuje także na zastosowanie sartanów u pacjentów z niewydolnością serca — w badaniu ELITE (Losartan Heart Failure Survival Study) czy Val-HeFT (Valsartan Heart Failure Trial). „Mamy dowody naukowe na skuteczność sartanów u chorych po przebytym zawale mięśnia sercowego (badanie VALIANT— Valsartan in Acute Myocardial Infarction) — w porównaniu do kaptoprilu wykazywały one zbliżoną skuteczność w prewencji ciężkich powikłań ze zgonem włącznie” — przywołał wyniki profesor.

Przypomniał on, że terapia nadciśnienia tętniczego ma podstawowy cel: skuteczną redukcję ciśnienia tętniczego. „Jeśli popatrzymy na efekt hipotensyjny poszczególnych klas leków (metaanaliza zespołu prof. Franza Messerliego), widać, że zarówno sartany, jak i ACEI wykazują podobną siłę działania hipotensyjnego, zbliżoną do innych grup preparatów, poza hydrochlorotiazydem.

Ale żeby osiągnąć cel, trzeba zastosować skuteczny środek. I tu sartany dominują jako te preparaty, które są dłużej i lepiej przez pacjentów tolerowane” — podkreśla prof. Gaciong.

Tym, którzy nadal zastanawiają się, czy w przypadku terapii hipotensyjnej zastosować sartan, czy inhibitor konwertazy, profesor przypomina „o badaniu bezpośrednim z randomizacją i podwójnie ślepą próbą, w którym oceniano wpływ dwóch różnych przedstawicieli tych leków na czynności poznawcze. I tu, w testach obiektywnie oceniających zdolności neurokognitywne, sartan, a dokładnie walsartan, wypadł lepiej niż enalapryl” — dodaje prof. Gaciong.

W jego ocenie, osiągnięcie celu w leczeniu hipotensyjnym, czyli skutecznej redukcji ciśnienia tętniczego zapewnia terapia rozpoczynająca się od antagonisty receptora angiotensynowego.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Olga Tymanowska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.