Analogi GLP-1 zyskały wysoką pozycję w zaleceniach ADA/EASD

Iwona Kazimierska
opublikowano: 21-03-2019, 18:53

Analogi GLP-1 (agoniści GLP-1) znalazły się w zaleceniach zarówno amerykańskich, jak i europejskich towarzystw diabetologicznych jako leki iniekcyjne pierwszego rzutu, które należy stosować przy braku skuteczności leków doustnych. Stosowanie ich daje nie tylko korzyści glikemiczne, ale zmniejsza też ryzyko sercowo-naczyniowe.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

„Podejmując decyzję o wyborze terapii w cukrzycy typu 2, należy rozpatrywać szereg aspektów. Niezaprzeczalnie — korzyści glikemiczne. Jednak ostatnio coraz większą uwagę zwraca się na korzyści pozaglikemiczne, czyli zmniejszenie śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych. Trzeba również pamiętać o działaniach niepożądanych, przede wszystkim hipoglikemii czy zwiększeniu masy ciała” — mówi prof. Tomasz Klupa.

Grafika: Działanie farmakologiczne agonistów GLP-1R
Zobacz więcej

Analogi GLP-1 zyskały wysoką pozycję w zaleceniach ADA/EASD

Grafika: Działanie farmakologiczne agonistów GLP-1R

Te wszystkie elementy uwzględnia wspólne stanowisko American Diabetes Association (ADA) i European Association for the Study of Diabetes (EASD) dotyczące zasad współczesnej farmakoterapii cukrzycy typu 2 z października 2018 r. Dodatkowo bierze się pod uwagę profil kliniczny pacjenta, a przede wszystkim wyjściowe ryzyko sercowo-naczyniowe. To kluczowy czynnik decydujący o wyborze terapii.

Wieloczynnikowe działanie analogów GLP-1

We wspomnianych międzynarodowych zaleceniach po raz pierwszy umieszczono analogi GLP-1 jako leki iniekcyjne pierwszego rzutu, które należy zastosować w przypadku braku skuteczności leków doustnych. W ten sposób wysunęły się one przed insuliny.

„Agoniści GLP-1 mają wieloczynnikowe działanie. Oddziałując na trzustkę (komórki beta), powodują zależne od poziomu glukozy wydzielanie insuliny, hamują sekrecję glukagonu. Powodują hamowanie uczucia głodu, zwalniają tempo opróżniania żołądka, co zmniejsza szybkość trawienia węglowodanów złożonych i wchłaniania glukozy z jelit, a to przyczynia się do ograniczenia masy ciała pacjenta. Zwiększają także wrażliwość na insulinę. Co szalenie ważne, w obserwacjach wieloletnich zmniejszają ryzyko sercowo naczyniowe” — przypomina prof. dr hab. n. med. Tomasz Klupa z Katedry i Kliniki Chorób Metabolicznych UJCM.

Leki z grupy agonistów GLP-1 cechują pewne podobieństwa, ale i wyraźne różnice. Podobieństwa to wpływ na masę ciała i ochrona przed hipoglikemią, choć i tu leki te cechuje pewna heterogenność.

Efektywna ochrona przed hipoglikemią

„Uważam, że zbyt małą wagę przywiązujemy do ochrony pacjenta przed hipoglikemią. Ciężka hipoglikemia w sposób bezpośredni może stanowić zagrożenie życia, a powtarzająca się jest jednym z najważniejszych czynników prognostycznych rozwoju makronaczyniowych powikłań cukrzycy” — mówi prof. Klupa.

Przedstawiciel agonistów GLP-1 liraglutyd stosowany w dawce maksymalnej pozwala osiągnąć u prawie połowy przyjmujących go pacjentów wartość hemoglobiny poniżej 7 proc. (docelową dla większości pacjentów z cukrzycą typu 2) bez przyrostu masy ciała oraz bez incydentu hipoglikemii. W badaniach klinicznych wykazano, że liraglutyd u osób z cukrzycą typu 2 skutecznie obniża zarówno glikemię na czczo, jak i poposiłkową.

„Zgodnie z zaleceniami, w przypadku zagrożenia hipoglikemią — a praktycznie każdy chory na cukrzycę typu 2 jest nią zagrożony — leki z grupy agonistów GLP-1 stały się jednymi z preparatów pierwszej linii, zaraz po metforminie. Oczywiście mogą być też stosowane na kolejnych etapach leczenia. Dlatego są jedną z podstawowych grup leków, które efektywnie chronią pacjentów przed rozwojem hipoglikemii, niezależnie od czasu trwania cukrzycy” — komentuje prof. Klupa.

ZOBACZ TAKŻE: Metformina przydatna nie tylko w leczeniu cukrzycy

Wpływ analogów GLP-1 na redukcję masy ciała

Dane amerykańskie pokazują, że jedynie 10 proc. chorych na cukrzycę typu 2 ma prawidłową masę ciała. Pozostali mają nadwagę lub są otyli. Analogi GLP-1 nie powodują przyrostu masy ciała, a nawet istotnie ją zmniejszają. „Jednym z ważniejszych mechanizmów, który prowadzi do uzyskania takiego efektu, jest działanie na ośrodki hedonistyczne i homeostatyczne. W ten sposób hamują apetyt na poziomie centralnym” — wyjaśnia prof. Klupa.

Agoniści GLP-1 spowalniają opróżnianie żołądka, co przedłuża uczucie sytości i zmniejsza łaknienie. Jednocześnie pobudzanie przez nie wydzielania insuliny zależy od stężenia glukozy (jest wprost proporcjonalne do glikemii), dlatego u pacjenta nie występują napady uczucia głodu wywołane hipoglikemią. Ponadto GLP-1 RAs pobudzają ośrodek sytości w podwzgórzu, przez co hamują spożycie pokarmu i płynów. Dane pochodzące z kilku badań klinicznych dotyczących stosowania GLP-1 RAs jednoznacznie wykazują redukcję spożycia kalorii i istotną utratę masy ciała o ok. 2-6 kg u pacjentów z cukrzycą typu 2.

Prof. Klupa przypomina, że samo stosowanie leków, których celem jest m.in. redukcja masy ciała, nie wystarczy, efekt nie będzie trwały. Farmakoterapia musi być połączona z odpowiednią dietą i aktywnością fizyczną. „Dane pokazują, że jeżeli pacjent uprawiający wysiłek fizyczny nie schudnie, to i tak jego ryzyko wczesnego zgonu jest niższe niż niećwiczącego pacjenta o podobnej tuszy. Zaletą omawianych leków jest to, że nawet w przypadku ćwiczeń fizycznych ryzyko hipoglikemii jest bardzo niewielkie. Warto więc również pod tym kątem je promować” — mówi prof. Klupa.

W badaniach programu LEAD u większości chorych na cukrzycę typu 2 otrzymujących liraglutyd odnotowano spadek masy ciała. Na przykład w badaniu LEAD 3 w grupie leczonej liraglutydem w monoterapii w dawkach 1,2 mg i 1,8 mg po roku obserwacji stwierdzono obniżenie masy ciała odpowiednio o 2,05 kg i 2,45 kg.

Z tych powodów analogi GLP-1 zostały uznane przez autorów zaleceń ADA i EASD z 2018 r. za leki pierwszego rzutu u pacjentów z otyłością lub nadwagą, zaraz po metforminie.

ZOBACZ TAKŻE: Nie ma cukrzycy typu 2 bez otyłości

Rola analogów GLP-1 w redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego

Trzeba pamiętać o tym, że pacjenci z cukrzycą typu 2 należą do grupy najwyższego lub wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Ocena tego ryzyka — zdaniem autorów zaleceń ADA/EASD — powinna być priorytetem, jeżeli chodzi o inicjowanie kolejnych kroków terapii. Analogi GLP-1 są jedną z podstawowych grup leków stosowanych w cukrzycy typu 2 o działaniu kardioprotekcyjnym.

Dotychczas przeprowadzone, prospektywne randomizowane badania dotyczące skuteczności agonistów GLP-1 w prewencji schorzeń sercowo-naczyniowych wskazują na dwóch liderów: liraglutyd i semaglutyd.

Badanie LEADER (Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of cardiovascular outcome Results) oceniało wpływ liraglutydu na występowanie zdarzeń sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2. Czas obserwacji wynosił 42-60 miesięcy. Pierwszorzędowym złożonym punktem końcowym badania było wystąpienie incydentu sercowo-naczyniowego obejmującego zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał serca niezakończony zgonem lub udar mózgu niezakończony zgonem.

Wykazano, że przyjmowanie 1,8 mg liraglutydu wiązało się ze znamiennym statystycznie zmniejszeniem łącznego ryzyka wystąpienia zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych lub zawału serca i udaru mózgu niezakończonego zgonem o 13 proc., a zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych o 22 proc. W pewnym uproszczeniu można zatem przyjąć, że stosowanie liraglutydu przez mniej więcej cztery lata pozwala uniknąć co piątego śmiertelnego zawału serca lub udaru mózgu.

Liraglutyd zmniejsza rozwój cukrzycowej choroby nerek

Liraglutyd można bezpiecznie stosować u pacjentów z ograniczonym wskaźnikiem GFR. Po badaniu LEADER ukazały się wyniki analizy oceniającej wpływ leczenia tym lekiem na czynność nerek. Zaobserwowano znaczącą redukcję rozwoju cukrzycowej choroby nerek — po prawie czterech latach przyjmowania przez pacjentów liraglutydu doszło do zmniejszenia ryzyka wystąpienia makroalbuminurii, schyłkowej niewydolności nerek, zgonu z przyczyn nerkowych lub podwojenia stężenia kreatyniny o 22 proc.

Co może przynieść przyszłość

Jeśli chodzi o prewencję sercowo-naczyniową, to spośród analogów GLP-1 korzystnie wyróżniają się jak na razie liraglutyd i semaglutyd. Ten pierwszy ma najwięcej badań prowadzonych w różnych sytuacjach klinicznych oraz różnych konfiguracjach lekowych i jest dostępny w Polsce. „Dostępność liraglutydu wkrótce wzrośnie, ponieważ producent obiecuje, że lek pojawi się na rynku w cenach promocyjnych. Maksymalna cena miesięcznej terapii ma wynosić 280 zł. To istotna zmiana w porównaniu z ceną pierwotną. To tak jak byśmy uzyskali 50-procentową refundację tego leku” — zaznacza prof. Klupa.

W dalszej przyszłości lepszą pozycję może zyskać semaglutyd, m.in. dlatego, że jest dostępny w formie iniekcji podawanej raz w tygodniu bądź w formie doustnej, preferowanej przez chorych. „Niedawno opublikowano badanie dotyczące pewnego fenotypu pacjentów z cukrzycą typu 2 — bardziej charakterystycznego dla Azji, ale coraz częściej spotykanego również w Europie. Jest coraz więcej młodych osób zapadających na cukrzycę typu 2, u których szybko ulega wygaszeniu funkcja komórek beta trzustki. Okazuje się, że liraglutyd u tych pacjentów nie tylko zwiększa wydzielanie insuliny (w porównaniu z metforminą), ale także powoduje obniżenie subklinicznego stanu zapalnego, który, jak się wydaje, w pewnym stopniu jest odpowiedzialny za nasiloną apoptozę komórek beta trzustki i za zmianę ich fenotypu w kierunku komórek nieprodukujących insuliny albo wręcz produkujących glukagon” — mówi prof. Klupa.


Tekst powstał na podstawie wykładu sponsorowanego przez firmę Novo Nordisk „Analogi GLP-1 dziś i jutro”, wygłoszonego przez prof. Tomasza Klupę podczas VI Ogólnopolskiej Konferencji „Cukrzyca. Od teorii do codziennej praktyki”, Kraków 1-2 marca 2019 r.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Iwona Kazimierska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.