Algorytm diagnostyczno-terapeutyczny postępowania w zespole metabolicznym

Algorytm postępowania w przebiegu zespołu metabolicznego został opisany na łamach „Nadciśnienia tętniczego w praktyce” w artykule poświęconym nowej definicji oraz nowo przyjętym kryteriom diagnostycznym ZM.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Jak prawidłowo rozpoznawać zespół metaboliczny? [NOWA DEFINICJA, KRYTERIA]

Co warto wiedzieć o diagnostyce zespołu metabolicznego?

Jak przyznaje dr hab. n. med. Alina Kuryłowicz, prof. CMKP, samo pojęcie zespołu metabolicznego nadal budzi pewne kontrowersje, choć wątpliwości nie budzi już fakt, że związane z otyłością, nadmiarem tkanki tłuszczowej i trzewnej zapalenie metaboliczne jest przyczyną rozwoju szeregu chorób, w tym zaburzeń tolerancji węglowodanów, nadciśnienia tętniczego i aterogennej dyslipidemii, czyli składowych zaliczonych do obrazu klinicznego zespołu metabolicznego. Jak często występuje taka koincydencja?

– Według danych obejmujących polską populację, średnio u 30 proc. Polaków, ale statystyki te mogą się różnić w zależności od grupy wiekowej. W przedziale wiekowym 60-80 zespół metaboliczny lub jego składowe występują u ok. 60 proc. pacjentów – wskazała prof. Alina Kuryłowicz.

Jak dodała, do kryteriów diagnostycznych zespołu metabolicznego trafiła - zgodnie z polską publikacją - otyłość.

- Chociaż mamy wiele zastrzeżeń do wskaźnika masy ciała, czyli BMI, to nie możemy pomijać tego parametru w procesie diagnostycznym. Należy sobie oczywiście zdawać sprawę z jego ograniczeń: nie mówi nam nic o składzie ciała, w związku z czym ma się nijak do współcześnie przyjętej definicji otyłości, która odnosi się do zawartości tkanki tłuszczowej u człowieka. BMI nie mówi nam też nic o lokalizacji tkanki tłuszczowej, czyli nie wiemy na jego podstawie, czy mamy do czynienia z pacjentem z otyłością brzuszną, a więc obciążonego wyższym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Dlatego zaleca się łączenie wskaźnika BMI z innym parametrem: obwodem talii – zwróciła uwagę prof. Kuryłowicz.

Czy w kontekście diagnostyki zaburzeń węglowodanowych w polskim stanowisku dotyczącym ZM znalazły się istotne zmiany? Kryteria diagnostyki cukrzycy pokrywają się tam z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego w tym zakresie.

- Przemyciliśmy w naszym stanowisku drobną, ale rewolucyjną zmianę: stężenie hemoglobiny glikowanej na poziomie 5,7 proc., co jest wartością graniczną dla rozpoznania stanu przedcukrzycowego, która pozwala na identyfikację chorych z nieprawidłową glikemią na czczo i nieprawidłową tolerancą glukozy – wskazała ekspertka.

W omawianym przez prof. Kuryłowicz stanowisku podkreślona została rola domowych pomiarów ciśnienia w procesie rozpoznawania nadciśnienia tętniczego oraz wysokiego prawidłowego ciśnienia tętniczego. Ekspertka podkreśla, że pomiary domowe stanowią dziś podstawę rozpoznania NT zarówno zgodnie z zaleceniami europejskimi, jak i rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego.

- Zgodnie z omawianym przeze mnie stanowiskiem u chorego, u którego rozpoznamy zespół metaboliczny, należy przeprowadzić skrining w kierunku innych, nieklasycznych składowych ZM – mówi prof. Kuryłowicz.

W przypadku takich pacjentów należy zlecić:

• Test obciążenia glukozą;
• Kreatyninę w moczu;
• Albumina: kreatynina w porcji moczu;
• USG jamy brzusznej, ALT, AST, liczba płytek krwi;
• Stężenie kwasu moczowego w surowicy.

Warto też mieć na uwadze, że ryzyko wystąpienia poszczególnych składowych oraz powikłań w przebiegu ZM rośnie wraz z wiekiem (ale też z rosnącym wskaźnikiem BMI) pacjenta. Jest to więc problem zdrowotny o niejednorodnym obrazie klinicznym. W procesie diagnostycznym należy również uwzględnić odrębność specyfiki objawów u kobiet: w ich populacji najczęstszym objawem ZM pozostaje nadmierny obwód talii. Dla porównania w przypadku mężczyzn to nadciśnienie tętnicze.

Leki skuteczne w terapii otyłości

Trzonem terapii zespołu metabolicznego pozostaje modyfikacja stylu życia na bardziej prozdrowotny – to zalecenie zostało w omówionym stanowisku mocno podkreślone. Nie mniej istotnym filarem leczenia pozostaje oczywiście farmakoterapia czterech podstawowych składowych ZM: otyłości, zaburzeń węglowodanowych, nadciśnienia tętniczego i zaburzeń lipidowych.

Prawidłowa kontrola masy ciała i skuteczne leczenie będzie skutkowało redukcją pozostałych składowych zespołu metabolicznego przede wszystkim poprzez wyhamowanie procesu zapalenia metabolicznego. Koncentrowanie się wyłącznie na leczeniu powikłań otyłości charakterystycznych dla ZM jest błędem.

- Pramatką problemu ZM jest otyłość. W omawianym stanowisku stosunkowo wcześnie zwraca się uwagę na konieczność włączenia farmakoterapii. Nie poprzestawajmy jedynie na modyfikacji stylu życia, szczególnie jeśli pacjent ma otyłość III stopnia i chcemy uzyskać trwały efekt redukcji masy ciała. Zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości, którego eksperci są współautorami stanowiska, lekami wychodzącymi na pierwszy plan w leczeniu otyłości u chorych z zespołem metabolicznym będą analogi GLP-1, czyli przede wszystkim liraglutyd i semaglutyd. W dalszej kolejności zaleca się rozważenie kombinacji naltreksonu i bupropionu u chorych, u których otyłość może mieć podłoże emocjonalne – wskazała prof. Kuryłowicz.

„Zespół metaboliczny – nowa definicja i postępowanie w praktyce” to stanowisko sygnowane przez Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego, Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości, Polskie Towarzystwo Lipidologiczne, Polskie Towarzystwo Hepatologiczne, Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej, Polskie Towarzystwo Medycyny Stylu Życia, sekcję Prewencji i Epidemiologii Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, „Klub 30” PTK, sekcję Chirurgii Metabolicznej i Bariatrycznej Towarzystwa Chirurgów Polskich.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Otyłość stanowi niezależny czynnik ryzyka infekcji także w przypadku COVID-19