Alergiczny nieżyt nosa: uaktualnienie zaleceń

lek. Maciej Chałubiński, Łódź
opublikowano: 11-10-2006, 00:00

W 2001 roku powstał raport grupy roboczej ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma), który kierując się zasadami medycyny opartej na faktach (Evidence Based Medicine - EBM), stał się zbiorem wytycznych w leczeniu alergicznego nieżytu nosa. Po 5 latach ARIA postanowiła zaktualizować zalecenia.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Alergiczny nieżyt nosa (ann) to choroba coraz częściej występująca w populacji krajów o wysokim statusie społeczno-ekonomicznym, która ze względu na przewlekły charakter oraz uciążliwe objawy poważnie wpływa na jakość życia pacjentów. W jednym z najnowszych numerów czasopisma Allergy międzynarodowy zespół 40 autorów z wiodących ośrodków alergologicznych na świecie (w tym również z Polski) podsumowuje wyniki badań klinicznych nad dotychczas stosowanymi preparatami o ugruntowanej pozycji w leczeniu ann, jak i nowymi farmaceutykami oraz nad terapią anty-IgE, prowadzone po 2001 roku. W opracowaniu dominuje analiza klinicznej skuteczności leków (przede wszystkim w zwalczaniu objawów alergicznego nieżytu nosa) oraz ich bezpieczeństwa zarówno u dorosłych, jak i dzieci.

Leki przeciwhistaminowe

W postępowaniu w alergicznym nieżycie nosa i spojówek autorzy opracowania zalecają stosowanie leków przeciwhistaminowych II generacji (inhibitorów receptora H1), które w przeciwieństwie do swoich poprzedników pozbawione są działania sedatywnego lub wykazują je w stopniu minimalnym. Doustne antyhistaminiki zmniejszają wyciek z nosa, kichanie, świąd oraz objawy oczne, poprawiając tym samym jakość życia, stosunkowo słabo natomiast przeciwdziałają uczuciu zatkania nosa. Uważa się je za bezpieczne nawet przy długotrwałym stosowaniu.
Cetyryzyna jest dziś powszechnie stosowanym farmaceutykiem o dobrze udokumentowanej skuteczności. Redukuje objawy alergiczne ze strony nosa u dzieci uczulonych na alergeny roztocza kurzu domowego. Jest bezpieczna u niemowląt w wieku 6-11 miesięcy. U pacjentów z pyłkowicą pozytywnie wpływa na aktywność w pracy i w szkole. Co ciekawe, cetyryzyna może opóźniać, a w niektórych przypadkach nawet zapobiegać rozwojowi astmy oskrzelowej u niemowląt z atopowym zapaleniem skóry (AZS), uczulonych na pyłki traw i alergeny kurzu domowego. Zdaniem autorów ARIA, powyższą właściwość leku należy uwiarygodnić wynikami dodatkowych badań.
Desloratadyna zmniejsza objawy sezonowego ann i, co ważne, redukuje uczucie zatkania nosa. U chorych na sezonowy ann desloratadyna zmniejsza objawy współwystępującej sezonowej astmy oskrzelowej. Zalecana dawka dobowa leku (5 mg) nie wpływa na aktywność psychoruchową, nie powoduje senności oraz nie upośledza zdolności prowadzenia pojazdów.
Ebastyna przyjmowana przez 4 tygodnie w dawce dobowej 20 mg przez chorych z pyłkowicą redukuje dolegliwości w dzień, jak i rankiem po 24 godzinach od przyjęcia tabletki. Nie wpływa na aktywność psychoruchową oraz funkcje poznawcze. Autorzy podkreślają, że 20 mg ebastyny okazało się bardziej skuteczne od 10 mg loratadyny.
Fexofenadyna jest lekiem silniejszym od loratadyny. Autorzy ARIA powołują się na pracę, w której fexofenadyna w dawce 120 mg/dobę skuteczniej zwalcza objawy oczne i uczucie zatkania nosa w przebiegu ann, poprawiając jednocześnie jakość życia (na podst. kwestionariusza RQLQ - rhinitis-quality-of-life questionnaire). Stosowanie preparatu w terapii sezonowego ann u dzieci w wieku 6-11 lat jest bezpieczne. Nie wykazano jego wpływu na aktywność psychoruchową.
Lewocetyryzynę w dawce dobowej 5 mg, w porównaniu z innymi antyhistaminikami w odpowiednich dawkach, charakteryzuje optymalna wartość współczynnika korzyść/ryzyko. W badaniu, na którym opierają się autorzy pracy, wykazano, że lewocetyryzyna redukuje uczucie zatkania nosa u dorosłych i u dzieci chorych na całoroczny ann uczulonych na alergeny roztocza kurzu domowego. Poprawia obiektywne parametry jakości życia oraz zmniejsza koszty długotrwałego leczenia. Nie wpływa na aktywność psychoruchową.
Autorzy ARIA ograniczają się do omówienia zastosowania loratadyny u dzieci. Lek w syropie w dawce 5 i 10 mg/dobę jest skuteczny i bezpieczny w leczeniu alergicznego nieżytu nosa u dzieci w wieku 3-12 lat. Nie wpływa na efektywność przyswajania informacji oraz czas reakcji.
Skuteczność mizolastyny (10 mg/dobę przez 4 tygodnie) w zmniejszaniu objawów całorocznego ann u dorosłych jest porównywalna do 10 mg loratadyny.
Rupatadyna to nowy lek przeciwhistaminowy II generacji. Ze względu na dodatkową właściwość biologiczną - blokowanie działania PAF (czynnik aktywujący płytki) - rupatadyna wydaje się być specyfikiem lepiej kontrolującym chorobę niż pozostali przedstawiciele tej grupy. Jednak definitywne określenie jej skuteczności wymaga dodatkowych badań klinicznych. Stosowana u pacjentów z sezonowym ann w dawce dobowej 10 mg (przez 2 tygodnie) okazała się nieznacznie skuteczniejsza od ebastyny (10 mg). U ok. 17 proc. pacjentów powodowała jednak somnolencję.
Antyhistaminiki miejscowe. Preparaty donosowe zmniejszają świąd, kichanie, surowiczą wydzielinę i uczucie zatkania nosa, a podawane do worka spojówkowego zmniejszają objawy oczne alergicznego nieżytu nosa i spojówek. Wymagają dawkowania 2 razy dziennie. Dobrze tolerowane, wykazują zdecydowanie słabsze działanie w porównaniu z miejscowymi glikokortykosteroidami. Azelastynę w spreju do nosa można stosować u pacjentów z sezonowym ann, u których loratadyna i fexofenadyna nie są skuteczne. Olopatadyna do oczu redukuje objawy alergicznego zapalenia spojówek.

Glikokortykosteroidy donosowe

Glikokortykosteroidy donosowe to obecnie najważniejsza grupa leków w terapii alergicznego nieżytu nosa, która ma dobrze udokumentowaną, dużą skuteczność w zwalczaniu wszystkich dominujących objawów ann. Ich działanie rozpoczyna się po 7-8 godzinach po aplikacji, a największą skuteczność osiąga po 2 tygodniach przyjmowania. Podane donosowo pozwalają na uzyskanie maksymalnego stężenia w miejscu zapalenia, przy minimalnym ryzyku efektów ubocznych, które przy dobrej tolerancji leku występują bardzo rzadko.
Stosowanie preparatów steroidowych u dzieci zawsze budzi obawy - mniejsze u lekarzy, większe u rodziców. Autorzy opracowania zaznaczają, że donosowy preparat beklometazonu nieznacznie spowalnia tempo wzrostu u dzieci przyjmujących lek 2 razy dziennie przez 1 rok. Natomiast w trwających rok badaniach nad flutikazonem i mometazonem nie zaobserwowano spowolnienia wzrostu u dzieci. U dzieci z ann budesonid nie wpływa na oś podwzgórze-przysadka-nadnercza. Ponadto ciśnienie wewnątrzgałkowe zarówno przy krótkotrwałym (3 tygodnie), jak i długotrwałym (1 rok) okresie stosowania donosowych preparatów flutikazonu, budesonidu i beklometazonu nie uległo istotnym zmianom. U osób w wieku podeszłym nie znaleziono związku pomiędzy stosowaniem donosowych glikokortykosteroidów a wzrostem ryzyka złamań kości.
Jeżeli chodzi o budesonid, autorzy ARIA jedynie cytują pracę opisującą wystąpienie kontaktowego zapalenia skóry po donosowym przyjęciu leku.
Flutikazon przyjmowany w systemie "na żądanie" (prn) redukuje objawy sezonowego ann. System, który został zarejestrowany w kilku krajach, charakteryzuje się mniejszą liczbą działań niepożądanych leku. W celu potwierdzenia jego skuteczności potrzebne są jednak dalsze badania. Skuteczność flutikazonu w monoterapii pacjentów z ann jest większa niż cetyryzyny w połączeniu z montelukastem, natomiast dołączenie montelukastu lub cetyryzyny do flutikazonu jest jedynie nieznacznie korzystniejsze. Przyjmowanie flutikazonu przez kobiety ciężarne nie wpływa niekorzystnie na płód oraz przebieg ciąży.
Mometazon w spreju zmniejsza kaszel i inne objawy sezonowego ann.
Triamcynolon przyjmowany donosowo przez 4 tygodnie redukuje uczucie zatkania nosa, poprawiając jakość życia pacjentów z całorocznym ann.

Antyleukotrieny

Skuteczność montelukastu w zwalczaniu objawów alergicznego nieżytu nosa i spojówek wykazano w badaniach z udziałem dużych grup pacjentów. Zaobserwowano brak różnicy między montelukastem i loratadyną w redukowaniu uczucia zatkania nosa. Co więcej, kombinacja montelukastu z loratadyną nie okazała się bardziej korzystna w porównaniu z każdym z tych leków przyjmowanym osobno. U pacjentów z sezonowym ann i astmą montelukast dodatkowo zmniejsza objawy oskrzelowe, a obiektywnym miernikiem tego działania jest redukcja zapotrzebowania na krótko działające beta2-mimetyki. Ponadto terapia montelukastem i cetyryzyną w okresie 6 tygodni przed sezonem pylenia zapobiega pojawieniu się objawów nosowych przy ekspozycji na alergen. Autorzy zwracają uwagę na słabsze działanie antagonistów receptora leukotrienowego w stosunku do donosowych glikokortykosteroidów i podobną skuteczność do leków przeciwhistaminowych. Co ważne, montelukast nie wpływa na wyniki punktowych testów skórnych (SPT), dlatego przed ich wykonaniem nie ma konieczności odstawienia leku.

Leki obkurczające

Autorzy cytują jedynie pracę oceniającą skuteczność pseudoefedryny w połączeniu z loratadyną w redukcji uczucia zatkania nosa u pacjentów z sezonowym ann.

Anty-IgE

Rekombinowane humanizowane monoklonalne przeciwciała anty-IgE to najnowsza metoda leczenia alergii, obecnie zarezerwowana do terapii astmy ciężkiej. Podejmuje się również próby zastosowania anty-IgE w leczeniu alergicznego nieżytu nosa. Omalizumab, hamując zapalenie w błonie śluzowej nosa, zmniejsza objawy oraz poprawia jakość życia pacjentów z ann uczulonych na alergeny pyłku brzozy i ambrozji. Leczenie jest bezpieczne i dobrze tolerowane. Według autorów ARIA, należy jednak porównać skuteczność terapii anty-IgE z donosowymi glikokortykosteroidami oraz lekami przeciwhistaminowymi. W piśmiennictwie pojawiły się również wyniki badań, wskazujące, że podawanie omalizumabu w sezonie pylenia po cyklu przedsezonowej swoistej immunoterapii alergenowej (SIT) zmniejsza oczne i nosowe objawy alergii. Wydaje się, że takie połączenie może okazać się korzystne w leczeniu ann, szczególnie u pacjentów uczulonych na wiele alergenów.

Leczenie niemowląt i małych dzieci

Postępowanie terapeutyczne u dzieci poniżej 4 r.ż. chorych na całoroczny ann natrafia na spore trudności. Powołując się na wieloośrodkowe, randomizowane badania kontrolowane placebo, z podwójnie ślepą próbą, w których również porównywano flutikazon z ketotifenem, autorzy ARIA zwracają uwagę na skuteczność flutikazonu w zmniejszaniu objawów nosowych, poza świądem. Przez 4-6 tygodni terapii uzyskano również redukcję uczucia zatkania nosa. Nie stwierdzono żadnych poważnych reakcji ubocznych ani istotnych różnic w bezpieczeństwie stosowania między tymi dwiema grupami leków.

Źródło: Allergy 2006, 61: 1086-1096.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: lek. Maciej Chałubiński, Łódź

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.