Agresywne obniżanie ciśnienia

dr n. med. Barbara Lubiszewska, ; zastępca kierownika I Kliniki Choroby Wieńcowej w Instytucie Kardiologii w Aninie
opublikowano: 22-11-2006, 00:00

Nadciśnienie tętnicze jest jedną z najważniejszych przyczyn zgonów na świecie, a jego regulacja ma wiodące znaczenie w prewencji chorób sercowo-naczyniowych.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Zainteresowanie właściwym leczeniem nadciśnienia tętniczego jest ogromne, dlatego też prowadzone są stale szerokie badania nad doborem różnych leków w celu optymalizacji terapii. Regularnie publikowane są także, stale aktualizowane, rekomendacje do stosowania odpowiedniej farmakoterapii, stopnia obniżenia ciśnienia skurczowego i rozkurczowego, jak i zbalansowania korzyści i kosztów leczenia.
W połowie sierpnia 2006 r. ukazał się w piśmie Lancet artykuł redakcyjny Williama B. Kannela i R.S. Vasana na temat agresywnego obniżania ciśnienia tętniczego krwi, zalecanego przez wytyczne leczenia nadciśnienia tętniczego (Lancet 2006, 368: 627). Artykuł ten komentuje wyniki dużego badania INVEST (The International Verapamil SR-Trandolapril Study) opublikowane w czerwcu br. w Annals of Internal Medicine i w sierpniu 2006 w formie abstraktu.
Badanie INVEST obejmowało 22 576 pacjentów ? 50 roku życia z nadciśnieniem i chorobą wieńcową, porównując wyniki leczenia werapamilem o powolnym uwalnianiu z atenololem (randomizacja). Trandolapril oraz/lub hydrochlorotiazyd były lekami dodatkowo podawanymi w celu osiągnięcia odpowiedniej redukcji ciśnienia. Takie czynniki, jak wcześniejsza niewydolność serca, cukrzyca, starszy wiek, uszkodzenie nerek, udar mózgu, palenie, przebycie zawału serca, miażdżyca tętnic obwodowych i rewaskularyzacja były czynnikami zwiększającymi ryzyko zgonu i ryzyko sercowo-naczyniowe. Badanie to prowadzone było od września 1997 do lutego 2003 r. i obejmowało także zależności pomiędzy uzyskanym średnim ciśnieniem tętniczym krwi i ryzykiem sercowo-naczyniowym (zgony z powodu wszystkich przyczyn, udar mózgu i zawał serca). Okazało się, że ciśnienie <140/90 mmHg łączyło się ze zmniejszeniem tego ryzyka, ale w opublikowanych później wynikach wykazano, że intensywne obniżanie rozkurczowego ciśnienia tętniczego znamiennie korelowało z ryzykiem zgonów i zawału serca, nie wpływając na ryzyko udaru mózgu.
Interpretując wyniki badania INVEST, autorzy tłumaczyli je faktem, że perfuzja naczyń wieńcowych odbywa się głównie w rozkurczu, wobec tego wydaje się, że nadmierne obniżenie ciśnienia rozkurczowego poniżej pewnych wartości krytycznych może upośledzać ukrwienie mięśnia sercowego u chorych z istotnym zwężeniem tętnic i sprzyjać zawałom serca. We wnioskach zalecono unikanie nadmiernej redukcji ciśnienia rozkurczowego u chorych ze współistniejącą chorobą wieńcową.

Wątpliwości: jak i kiedy

W.B. Kannel, który jest autorem ponad 500 publikacji i dużym autorytetem, uczestniczy też jako główny badacz w prospektywnym, wieloletnim projekcie epidemiologicznym, badającym czynniki ryzyka choroby wieńcowej w grupie 5127 dorosłych mieszkańców Framingham w Massachusetts, a następnie ich potomstwa. Projekt szeroko znany jest jako Framingham Study i prowadzony od 1949 roku do chwili obecnej.
We wspomnianym artykule W.B. Kannel pisze, że przez całe lata nadciśnienie tętnicze rozkurczowe wydawało się mieć większy wpływ na przewidywanie ryzyka sercowo-naczyniowego niż nadciśnienie skurczowe. Natomiast leczenie izolowanego nadciśnienia skurczowego, szczególnie u starszych ludzi, długo budziło nieuzasadnione obawy przed wystąpieniem powikłań i przez wiele lat pokutował pogląd, że prawidłowe ciśnienie skurczowe powinno być wg schematu 100 + wiek. Dyskontując te obawy, prowadzono wieloośrodkowe badania leczenia izolowanego nadciśnienia skurczowego w prewencji udaru mózgu u ludzi starszych, które wykazały bezpieczeństwo i skuteczność oraz łatwą osiągalność obniżenia ciśnienia, niezależnie od wieku i płci. Obecnie istnieje już jednomyślność, że skurczowe nadciśnienie tętnicze jest szkodliwe i powinno być obniżone, chociaż nie ma pełnej zgodności co do momentu rozpoczynania terapii i korzyści ze stopnia obniżenia ciśnienia skurczowego, przekładających się na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego. Istnieje też zgodność, że podwyższone ciśnienie rozkurczowe zwiększa ryzyko wieńcowe i że obniżanie tego ciśnienia jest korzystne. Nie ma jeszcze jednomyślności, do jakich wartości powinno być ono obniżone.
W.B. Kannel przytacza badania Framingham, w których wykazano, że w próbce uczestników badania bez wyjściowego nadciśnienia i bez chorób sercowo-naczyniowych, ryzyko sercowo-naczyniowe rosło tylko u osób z niskim ciśnieniem rozkurczowym skojarzonym z podwyższonym ciśnieniem skurczowym, czyli z wysokim ciśnieniem tętna (dużą amplitudą skurczowo-rozkurczową).
Badanie INVEST, poza pokazaniem zwiększonego ryzyka obniżania ciśnienia rozkurczowego do <70 mmHg pokazało też silny związek wysokiego ciśnienia tętna z ryzykiem sercowo-naczyniowym.

Obniżać, ale pod kontrolą

Inne badanie przytaczane przez W.B. Kannela to badanie HOT. Weryfikowano w nim bezpośredni wpływ obniżania ciśnienia tętniczego krwi do bardzo niskich wartości, nie znajdując dodatkowych korzyści z takiej redukcji ciśnienia rozkurczowego, ale też nie znajdując zwiększonego ryzyka dla takiego leczenia. Kolejny raport z tego badania potwierdził te obserwacje w różnych podgrupach, z wyjątkiem palaczy. Trzeba jednak zauważyć, że w badaniu HOT wykluczono chorych z izolowanym nadciśnieniem skurczowym.
Inna praca, będąca metaanalizą 8 randomizowanych badań, obejmujących ponad 28 tys. chorych z nadciśnieniem tętniczym, łącznie z chorymi z izolowanym nadciśnieniem skurczowym, wykazała, że obniżanie ciśnienia tętniczego krwi było korzystne, nawet przy obniżeniu ciśnienia rozkurczowego <70 mmHg, pod warunkiem jednoczesnego obniżenia ciśnienia skurczowego. Problem zatem nie leży w agresywnym leczeniu nadciśnienia rozkurczowego, ale raczej w braku adekwatnej kontroli nadciśnienia skurczowego.
Podsumowując, można potwierdzić sugestie badania z Framingham, że za zwiększenie ryzyka sercowo-naczyniowego odpowiada podwyższone ciśnienie tętna, wpływając na zwiększenie tego ryzyka nie tylko u osób po zawale serca, ale też u osób bez chorób sercowo-naczyniowych. Potrzebne są dane populacyjne badające rolę ciśnienia tętna u osób z niskim ciśnieniem rozkurczowym i chorobą wieńcową. Dopóki dane takie nie będą dostępne, powinno się nieco ostrożniej podejść do stosowania dużych dawek leków hipotensyjnych, szczególnie u starszych pacjentów z nadciśnieniem i chorobą wieńcową, w celu uniknięcia nadmiernej redukcji ciśnienia rozkurczowego, a przede wszystkim u chorych z bólami dławicowymi, dodatnią próbą wysiłkową, bez wcześniejszej rewaskularyzacji. Ostrożność i rozsądek należy też zachować u pacjentów z rozsianą miażdżycą obwodową, szczególnie tętnic szyjnych i tętnic kończyn dolnych, a także u chorych z uszkodzeniem nerek i prawokomorową niewydolnością serca. Zalecanymi w terapii będą leki zmniejszające sztywność naczyń, preferencyjnie obniżające ciśnienie skurczowe, które mogą odgrywać rolę w leczeniu izolowanego nadciśnienia skurczowego u chorych z chorobą wieńcową.


Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: dr n. med. Barbara Lubiszewska, ; zastępca kierownika I Kliniki Choroby Wieńcowej w Instytucie Kardiologii w Aninie

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.