ADVANCE: intensywna kontrola glikemii a ryzyko nefropatii

Marta Koton-Czarnecka
25-06-2008, 00:00

Zintensyfikowanie kontroli glikemii u osób z cukrzycą typu 2 nie zmienia częstości występowania zawałów serca, udarów mózgu oraz zgonów sercowo-naczyniowych wśród tych chorych. Bardzo wyraźny jest natomiast wpływ intensywnego leczenia hipoglikemizującego opartego na gliklazydzie MR (HbA1c mniejsze lub równe 6,5 proc) na zmniejszenie częstości powikłań nerkowych. Są to główne wnioski z programu klinicznego ADVANCE - największego badania o charakterze prospektywnym, jakie dotychczas przeprowadzono u chorych na cukrzycę typu 2.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Ostateczne wyniki ramienia glikemicznego wieloośrodkowego, randomizowanego programu badawczego oceniającego możliwości zapobiegania powikłaniom naczyniowym wśród pacjentów z cukrzycą typu 2 - ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) zaprezentowano 6 czerwca 2008 r. podczas kongresu Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (American Diabetes Association, ADA) w San Francisco. Tego samego dnia w wydaniu internetowym NEJM ukazała się publikacja autorów badania.
"Podstawę do zaprojektowania badania ADVANCE stanowiły wyniki uzyskane w znacznie mniejszym badaniu UKPDS. Badanie to prowadzone było w Wielkiej Brytanii i wykazało, że dla pacjentów z cukrzycą typu 2 najkorzystniejsza jest interwencja wieloczynnikowa, wykraczająca poza standardową kontrolę poziomu cukru. Badanie ADVANCE miało odpowiedzieć na kwestie nierozstrzygnięte w badaniu UKPDS - czy intensywna kontrola glikemii w porównaniu z kontrolą standardową zmniejsza liczbę zawałów serca i udarów mózgu oraz powikłań o charakterze mikroangiopatii, a także jakie mogą być korzyści połączenia intensywnej kontroli glikemii i kontroli ciśnienia tętniczego" - mówi prof. Jacek Sieradzki z Kliniki Chorób Metabolicznych CM UJ w Krakowie, koordynator badania ADVANCE w Polsce.

Rekordowa liczba uczestników

Do badania zakwalifikowano rekordowo dużą liczbę pacjentów - 11 140 osób z cukrzycą typu 2 z i bez współwystępującego nadciśnienia tętniczego. Prowadzono je w warunkach "daily practise" w 215 ośrodkach medycznych z 20 krajów. W Polsce zaangażowanych było 17 ośrodków i 604 pacjentów. Pieczę nad całością badania sprawowali naukowcy australijscy z George Institute for International Health w Sydney.
Kryterium włączenia do badania były, oprócz cukrzycy typu 2, wiek co najmniej 55 lat oraz przynajmniej jeden dodatkowy czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego (m.in. wiek powyżej 65 lat, istotna choroba makronaczyniowa lub mikronaczyniowa w wywiadzie, rozpoznanie cukrzycy 10 lub więcej lat przed rozpoczęciem badania, palenie papierosów). Do uczestnictwa w badaniu kwalifikowani byli zarówno pacjenci z nadciśnieniem tętniczym, jak i bez nadciśnienia oraz z dowolnym stężeniem hemoglobiny glikowanej. W omawianym ramieniu badania porównywano efekty intensywnego leczenia hipoglikemizującego, mającego na celu obniżenie poziomu HBA1c poniżej 6,5 proc., z leczeniem standardowym.
Pierwszorzędowy, złożony punkt końcowy badania obejmował łącznie duże incydenty sercowo-naczyniowe (zawał serca, udar mózgu, zgony sercowo-naczyniowe) oraz duże incydenty o charakterze mikroangiopatii (nowe lub ulegające pogorszeniu przypadki nefropatii i retinopatii). Średni okres obserwacji pacjentów wyniósł 5 lat.
Intensywna kontrola poziomu glukozy oparta na gliklazydzie MR, w porównaniu z terapią standardową, spowodowała 10-procentową redukcję częstości występowania analizowanych łącznie powikłań makro- i mikronaczyniowych cukrzycy. Redukcja ta była przede wszystkim konsekwencją korzystnego wpływu intensywnego leczenia na ryzyko nefropatii, które zostało obniżone aż o jedną piątą. Nie stwierdzono znamiennego wpływu zintensyfikowanego leczenia na częstość występowania zawałów serca, udarów mózgu, śmiertelność sercowo-naczyniową oraz śmiertelność całkowitą. Zaobserwowano jedynie trend zmniejszania liczby zgonów w grupie leczonej intensywnie. "Można przypuszczać, że trend ten zaowocowałby różnicą istotną statystycznie, gdyby obserwacja pacjentów trwała dłużej - mówi prof. Jacek Sieradzki. - Wyniki badania ADVANCE potwierdzają słuszność ścisłej kontroli glikemii, zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, oraz konieczność wieloczynnikowego leczenia cukrzycy typu 2".

Jak intensyfikowano kontrolę glikemii

W strategii intensywnej kontroli glikemii z celem terapeutycznym
HbA1c mniejsze lub równe 6,5 proc. w badaniu ADVANCE uwzględniono:

Leczenie farmakologiczne:
- zastosowanie gliklazydu MR (w Polsce zarejestrowanego jako Diaprel MR, Servier) u wszystkich pacjentów w dawce 30 do 120 mg/dzień;
- dodanie/zwiększenie dawki innych doustnych leków przeciwcukrzycowych (metforminy, tiazolidynedionów, inhibitorów alfa-glukozydazy) z wyłączeniem sulfonylomoczników;
- podawanie insuliny w dawkach zależnych od potrzeb.

Leczenie niefarmakologiczne.

Monitorowanie glikemii w domu, częstsze wizyty u lekarza (co trzy miesiące), konsultacje dietetyczne.


Dążenie do normoglikemii wymaga starannej analizy korzyści i ryzyka

Wyniki badania ADVANCE komentuje specjalnie dla Pulsu Medycyny prof. Józef Drzewoski z Kliniki Chorób Wewnętrznych z Oddziałem Diabetologii i Farmakologii Klinicznej UM w Łodzi:
Gdy na łamach Pulsu Medycyny (nr 4/2008 i 6/2008) komentowałem decyzję o przerwaniu badania ACCORD z powodu istotnie większej śmiertelności wśród osób, u których dążono do osiągnięcia poziomu HbA1c poniżej 6 proc. niż wśród osób leczonych konwencjonalnie, sygnalizowałem, że wstępna analiza wyników badania ADVANCE nie potwierdza obaw, aby intensywne leczenie hipoglikemizujące u chorych wysokiego ryzyka kardiologicznego zwiększało zagrożenie zgonem z przyczyn sercowo-naczyniowych.
Jak wynika z ostatecznych wyników tego niezwykle ważnego badania klinicznego, w grupie leczonej intensywnie stwierdzono 10-procentowe zmniejszenie ryzyka wystąpienia pierwszorzędowego, złożonego punktu końcowego obejmującego zarówno duże incydenty sercowo-naczyniowe (zawał serca, udar mózgu), jak i duże incydenty o charakterze mikroangiopatii (nefropatia i retinopatia). Zmiana ta była jednak uwarunkowana zmniejszeniem ryzyka wystąpienia nefropatii lub nasilenia istniejącego już uszkodzenia nerek. Redukcja w zakresie tego punktu końcowego wynosiła bowiem aż 21 proc. Nie było natomiast istotnego wpływu intensywnego obniżania glikemii na ryzyko wystąpienia lub nasilenia stopnia retinopatii ani na częstość występowania powikłań o typie makroangiopatii.
Na podkreślenie zasługuje jednak fakt potwierdzenia wcześniejszych informacji, że w grupie leczonej intensywnie nie stwierdzono zwiększonej śmiertelności całkowitej oraz z przyczyn sercowo-naczyniowych. Intensywne leczenie hipoglikemizujące, jak można się było spodziewać, zwiększało natomiast częstość występowania ciężkich hipoglikemii w porównaniu z leczeniem konwencjonalnym. Zwiększyła się również liczba hospitalizacji.
Jakie zatem wnioski nasuwają się po analizie wyników badania ADVANCE (w którym, tak samo jak w badaniu ACCORD, oceniano nie skutki działania określonego leku/leków hipoglikemizującego, ale strategię leczenia: intensywna vs konwencjonalna!):
- po pierwsze - intensywne obniżanie hiperglikemii u chorych na cukrzycę typu 2 zmniejsza ryzyko wystąpienia nefropatii lub jej nasilenia;
- po drugie - intensywne leczenie hiperglikemii ma niewielki wpływ na ryzyko rozwoju i postęp makroangiopatii;
- po trzecie - przyjmowanie w badaniach klinicznych złożonego punktu końcowego, obejmującego zarówno powikłania o charakterze makro-, jak i mikroangiopatii, wydaje się być problematyczne ze względu na zróżnicowane podłoże patofizjologiczne. Zebrano wiele dowodów, że obniżanie glikemii prowadzi do redukcji ryzyka rozwoju mikroangiopatii. Nie ma natomiast wystarczających danych, aby to samo odnosiło się do makroangiopatii;
- po czwarte - dążenie do uzyskania odsetka hemoglobiny glikowanej zbliżonego do granic normoglikemii, wymaga starannego wyważenia stosunku ewentualnych korzyści i ryzyka, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku z dużym ryzykiem kardiologicznym;
- po piąte - zmniejszenie ryzyka wystąpienia przewlekłych powikłań cukrzycy typu 2 można uzyskać stosując leczenie wielokierunkowe, nakierowane na liczne patologie współistniejące z hiperglikemią. Należy podkreślić znaczenie stosowania kwasu acetylosalicylowego, statyn i ACE-inhibitorów.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Marta Koton-Czarnecka

Najważniejsze dzisiaj
Tematy
Puls Medycyny
Diabetologia / ADVANCE: intensywna kontrola glikemii a ryzyko nefropatii
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.