Ablacja w migotaniu przedsionków przedłuża choremu życie - rozmawiamy z dr. Pawłem Derejko

Rozmawiał Krzysztof Jakubiak
opublikowano: 15-03-2017, 00:00

O wskazaniach i przeciwwskazaniach do ablacji w migotaniu przedsionków oraz skuteczności tego zabiegu rozmawiamy z dr. hab. n. med. Pawłem Derejko, ordynatorem Oddziału Kardiologii i Chorób Wewnętrznych w Szpitalu Medicover.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Popularność zabiegów ablacji w migotaniu przedsionków rośnie...

Zawdzięczamy to wysokiej skuteczności i korzystnemu profilowi bezpieczeństwa tej procedury. Znalazło to wyraz w wytycznych zarówno europejskiego, jak i amerykańskiego towarzystwa kardiologicznego. Początkowo ablacja migotania przedsionków wykonywana była dopiero w przypadku nieskuteczności innego leczenia antyarytmicznego, obecnie coraz częściej staje się metodą pierwszego lub drugiego wyboru. Problem migotania przedsionków dotyczy około 1-2 proc. populacji, co oznacza, że w Polsce to około 400-800 tysięcy osób. Zakładając, że jedynie 2 proc. spośród tej grupy chorych ma pełne wskazania do ablacji, daje to liczbę 8-16 tysięcy osób. Co prawda z roku na rok przeprowadza się coraz więcej takich zabiegów, ale w 2015 roku wykonano w Polsce jedynie 3252 ablacje migotania przedsionków. W przeliczeniu na liczbę mieszkańców jest to wartość trzykrotnie mniejsza w porównaniu do Czech i siedmiokrotnie mniejsza w porównaniu do Niemiec. 

Idea jest stosunkowo prosta.

W przypadku ablacji migotania przedsionków podstawą jest elektryczna izolacja ujść żył płucnych uchodzących do lewego przedsionka. Uzyskuje się ją poprzez lokalne uszkodzenia mięśnia serca na granicy żył i przedsionka. Można tego dokonać prądem o częstotliwości radiowej (RF), który, przepływając między końcówką elektrody, umieszczonej w określonym miejscu w sercu, a płytką odniesienia, podgrzewa tkankę i denaturuje białka. Innym sposobem jest krioablacja, gdzie zniszczenie podłoża zaburzeń rytmu uzyskuje się za pomocą balonu blokowanego w ujściach kolejnych żył płucnych, który następnie na kilka minut jest oziębiany do temperatury minus kilkudziesięciu stopni Celsjusza. Większość polskich ośrodków stosuje obie te metody.

Co zatem decyduje o różnicy w liczbie wykonywanych zabiegów?

Pierwszą przyczyną stosunkowo małej liczby ablacji wykonywanych w Polsce są limity NFZ. Drugą, wciąż ograniczona liczba lekarzy, którzy mają doświadczenie w przeprowadzaniu tego zabiegu. W dodatku zaufanie do tej metody rośnie bardzo powoli. Obawy niektórych lekarzy przed kierowaniem na ablację wiążą się zapewne z tym, że jest to zabieg inwazyjny, obarczony ryzykiem poważnych powikłań. Kolejnym elementem są nawroty migotania po ablacji. Metoda stwarza możliwość spektakularnych sukcesów, ale także — na szczęście o wiele rzadziej — porażek. Jednak pomijając rzadko występujące powikłania, nie ma doniesień o jakichś długofalowych, niekorzystnych skutkach ablacji. Wprost przeciwnie, istnieje coraz więcej danych wskazujących, że poza poprawą jakości życia i zmniejszaniem częstości hospitalizacji, ablacja może przyczyniać się do redukcji liczby udarów i wydłużać życie.

Jaka jest skuteczność ablacji migotania przedsionków?

U dobrze zakwalifikowanych pacjentów skuteczność po jednorazowej lub dwukrotnie wykonanej ablacji wynosi około 70-75 proc., przy czym około 30 proc. pacjentów wymaga powtórnych ablacji. Tymczasem skuteczność farmakoterapii wynosi około 30 proc. 

Jak często zdarzają się powikłania po zabiegu?

Najpoważniejszymi powikłaniami związanymi z ablacją migotania przedsionków są epizody niedokrwienne środkowego układu nerwowego, udary i tamponady (przebicie serca). Dane z dużych rejestrów wskazują, że łącznie tego typu powikłania mogą wystąpić u około 2 proc. pacjentów poddawanych ablacji migotania przedsionków. W doświadczonych ośrodkach odsetek powikłań nie przekracza 1 proc. W naszym szpitalu wykonaliśmy w ubiegłym roku ponad 500 zabiegów ablacji, w tym 240 ablacji migotania przedsionków i nie wystąpiło żadne z wymienionych powikłań. 

Czy zniszczenie tkanek nie wywołuje niepożądanych efektów, zwłaszcza w przypadku braku skuteczności zabiegu?

Odległymi powikłaniami po ablacji migotania przedsionków mogą być zwężenia żył płucnych, ale przy obecnie stosowanej technice zabiegu występują one rzadko. Jeżeli chodzi o ocenę skuteczności ablacji, to nie zawsze jest ona prosta i jednoznaczna. Oczywiście, chcielibyśmy, aby pacjenci po zabiegu w ogóle nie mieli napadów arytmii i taki efekt udaje się uzyskać u wielu osób po jednej ablacji. U znacznego odsetka pacjentów, u których nie udaje się w pełni wyeliminować napadów migotania, i tak uzyskujemy istotną poprawę jakości życia. Napady występują nadal, ale rzadziej, są lepiej kontrolowane, łatwiej przerywane, mniej odczuwalne, pacjenci są rzadziej hospitalizowani. Jeżeli na przykład u pacjenta przed ablacją napady migotania przedsionków występowały codziennie lub kilka razy w tygodniu i wymagał on wielokrotnych hospitalizacji, a w rocznej obserwacji po zabiegu wystąpią dwa napady i będzie on raz hospitalizowany, to zakwalifikujemy ten zabieg jako nie w pełni skuteczny, chociaż z punktu widzenia pacjenta i lekarza nastąpiła radykalna poprawa.

Jakie są najważniejsze wskazania i przeciwwskazania do ablacji migotania przedsionków?

Głównym wskazaniem do ablacji są częste napady migotania przedsionków istotnie obniżające jakość życia pacjenta i/lub upośledzające funkcję serca jako pompy, niepoddające się leczeniu farmakologicznemu. Głównym przeciwwskazaniem do przezskórnej ablacji migotania jest obecność skrzepliny w lewym przedsionku i niemożność przewlekłego  (powyżej 3 miesięcy) leczenia przeciwkrzepliwego. 

Ablacja powinna stanowić zwieńczenie procesu terapeutyczno-diagnostycznego. Praktycznie wszyscy pacjenci mają za sobą próbę leczenia antyarytmicznego. U wielu osób już sama zmiana stylu życia może zmniejszyć liczbę napadów lub zupełnie je wyeliminować. Migotanie przedsionków jest często chorobą wtórną i leczenie choroby podstawowej ogranicza lub eliminuje napady migotania. Najczęstszymi chorobami, które mogą predysponować do migotania przedsionków są: istotna wada zastawkowa, nadciśnienie, choroba wieńcowa, niewydolność serca, choroby tarczycy, cukrzyca czy choroby płuc. Przed wykonaniem zabiegu ablacji, chorzy powinni być zdiagnozowani i leczeni, ponieważ ich skuteczna terapia często likwiduje migotanie przedsionków. 

W ostatnich latach szczególną wagę przywiązuje się do redukcji masy ciała, okazało się bowiem, że otyłość sama w sobie stanowi czynnik predysponujący do migotania. Badanie na dużej grupie pacjentów z BMI na poziomie 28, czyli niezbyt dużą nadwagą, wykazało, że po redukcji masy ciała o około 10 procent migotanie przedsionków ustąpiło samo albo wyniki leczenia zabiegowego metodą ablacji były lepsze. U niektórych pacjentów silnym czynnikiem indukującym napady migotania jest alkohol. 

Jak przebiega procedura przygotowania pacjenta i przeprowadzenia zabiegu?

Przede wszystkim wymagamy udokumentowania migotania przedsionków w badaniu EKG. Ponadto konieczne jest wykonanie badania echokardiograficznego i 24-godzinnej rejestracji EKG metodą Holtera. U większości pacjentów wykonujemy próbę wysiłkową, aby ocenić rezerwę wieńcową i odpowiedź organizmu na wysiłek. Pacjentów z czynnikami ryzyka diagnozujemy w kierunku obturacyjnego bezdechu sennego, ponieważ migotanie przedsionków może być indukowane tym stanem. Konieczne jest wykluczenie zaburzeń funkcji tarczycy.

Po zdiagnozowaniu i ewentualnym wyrównaniu stanu chorób współwystępujących, wspólnie z pacjentem podejmujemy decyzję. Przeprowadzamy diagnostykę obrazową lewego przedsionka w celu oceny anatomii i wykluczenia skrzepliny. Przez minimum miesiąc przed zabiegiem podajemy leki przeciwkrzepliwe. Sam zabieg trwa od półtorej do sześciu godzin, zależnie od rozległości i warunków anatomicznych. Po zabiegu wykonujemy kontrolne badanie echokardiograficzne. Wypisujemy pacjenta z reguły po dwóch nocach hospitalizacji. 

Jak wygląda opieka nad pacjentem po hospitalizacji?

Po ablacji migotania przedsionków przez co najmniej 2-3 miesiące konieczne jest utrzymanie leczenia przeciwkrzepliwego, aby zredukować ryzyko powstania zakrzepu w jamie przedsionka, mogącego być przyczyną udaru mózgu. Z reguły utrzymujemy w tym okresie także leczenie antyarytmiczne, aby zapobiec arytmiom wtórnym, związanym z „podrażnieniem” serca. Trzy miesiące po zabiegu odbywa się wizyta kontrolna, z wynikiem badania holterowskiego, po której zapada decyzja o odstawieniu leków antyarytmicznych. Następnie, co jest możliwe u części pacjentów, po dokładnym zweryfikowaniu, że nie występują napady migotania przedsionków, odstawiamy leczenie przeciwkrzepliwe. 

Czy potrzebna jest rehabilitacja?

Przez trzy tygodnie po zabiegu pacjent powinien unikać wysiłku, a potem stopniowo zwiększać obciążenia. Po trzech miesiącach można już prowadzić normalną aktywność fizyczną i, jeśli nie ma już napadów arytmii, wrócić do uprawiania sportu. U młodych osób, jeśli nie mają napadów, ten czas może być bezpiecznie skrócony do dwóch miesięcy. 

 

O kim mowa

Dr n. med. Paweł Derejko jest specjalistą kardiologii i chorób wewnętrznych. 

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiał Krzysztof Jakubiak

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.