150 tys. euro na promowanie zabiegów kardiologii interwencyjnej

Iwona Kazimierska
opublikowano: 23-09-2015, 00:00

Kardiologia inwazyjna (interwencyjna) już od dawna nie ogranicza się do zabiegów na naczyniach wieńcowych. Zajmujący się nią kardiolodzy mogą prowadzić skuteczną terapię tętnic obwodowych i szyjnych, wad zastawkowych oraz chorób strukturalnych serca. Powodzenie leczenia w tych przypadkach zależy od ścisłej współpracy z kardiochirurgami oraz chirurgami naczyniowymi.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

„Dzięki sukcesowi w leczeniu chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi kardiologia interwencyjna jest postrzegana jako dział medycyny zajmujący się wyłącznie naczyniami wieńcowymi. Faktem jest, że te zabiegi nadal stanowią ok. 60 proc. naszej działalności, ale społeczeństwo się starzeje, pojawiają się nowe wyzwania diagnostyczne i terapeutyczne, którym kardiolodzy inwazyjni są w stanie sprostać. Te wyzwania zawierają się m.in. w pojęciu chorób strukturalnych serca. Przypomnę też, że kardiolodzy inwazyjni jako pierwsi zajmowali się naczyniami obwodowymi” — mówi prof. Robert J. Gil, kierownik Kliniki Kardiologii Inwazyjnej Centralnego Szpitala Klinicznego MSW w Warszawie.

Ograniczenia wynikające z niedoszacowanych kontraktów

„Jeszcze 10 lat temu choroby strukturalne serca były bardzo rzadkie, a obecnie, jeśli pacjent żyje o 20 lat dłużej, to nabyta stenoza zastawki aortalnej czy niedomykalność zastawki dwudzielnej stały się najczęstszymi wadami serca. Przewrotnie można powiedzieć, że są one efektem dobrej praktyki lekarskiej, poprawy leczenia i wydłużenia życia chorych. Pacjent skutecznie leczony farmakologicznie trafia do kardiologów interwencyjnych z dużo bardziej zaawansowaną miażdżycą niż kiedyś. Dlatego decyzje dotyczące rewaskularyzacji dotyczą dziś zupełnie innych chorych i opierają się na zupełnie innych zasadach” — dodaje prof. Gil.

W Polsce wciąż są problemy z terapią strukturalnych chorób serca, np. w ciągu roku wykonuje się ok. 400 zabiegów przezskórnego leczenia zastawki aortalnej (TAVI), podczas gdy w Niemczech kilkanaście tysięcy.

Jeszcze gorzej jest w przypadku przezskórnego leczenia niedomykalności zastawki mitralnej. W ubiegłym roku znalazły się pieniądze na wykonanie w Polsce ok. 20 zabiegów, tymczasem u naszych zachodnich sąsiadów przeprowadzono ich tysiące. Podobnie jest z przezskórnym zamykaniem uszka lewego przedsionka.
Dlaczego tak się dzieje? Wynika to najprawdopodobniej z faktu, że zabiegi strukturalne na sercu są finansowane z pieniędzy przeznaczonych również na hospitalizację, w czasie której diagnozuje się i leczy pacjentów ze schorzeniami mniej skomplikowanymi niż te wymagające wysokospecjalistycznych zabiegów. Teoretycznie więc szpital może wykonywać takie zabiegi, ale jako wysokopunktowe drastycznie zmniejszają one pulę punktów kontraktowych, dlatego zarządzający placówką podchodzą do nich z dużą ostrożnością. Paradoks polega na tym, że w obecnym systemie to nie urzędnik ogranicza kardiologowi wykonywanie procedur dotyczących strukturalnych chorób serca, tylko on sam, mając niedoszacowane kontrakty, musi ograniczać ich liczbę.

„Dla nas, lekarzy, to bardzo trudna sytuacja, gdy musimy dokonywać selekcji pacjentów kierowanych na zabieg, mając jednocześnie świadomość, że wszyscy oni potrzebują naszej pomocy” — komentuje prof. dr hab. n. med. Adam Witkowski, kierownik Kliniki Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej Instytutu Kardiologii w Aninie.

TAVI szansą dla osób w podeszłym wieku

Zwężenie zastawki aortalnej (ang. aortic stenosis, AS) jest najczęstszą nabytą zastawkową chorobą serca, która wraz ze starzeniem się populacji staje się jednym z głównych problemów kardiologicznych. Schorzenie to dotyczy ok. 5 proc. osób powyżej 75. roku życia. U chorych z ciężkim AS farmakoterapia nie poprawia rokowań, dlatego konieczna jest chirurgiczna implantacja sztucznej, mechanicznej lub biologicznej zastawki. Dzięki wprowadzonej w ostatnich latach przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej (ang. transcatheter aortic valve implantation, TAVI) możliwości terapii pacjentów z AS wymagających postępowania zabiegowego znacznie się poszerzyły.

Do zabiegu TAVI kwalifikowani są zwykle chorzy powyżej 70. roku życia, przede wszystkim ci, którzy nie mogą mieć wykonanego zabiegu chirurgicznego ze względu na wiek i choroby współistniejące. Przezcewnikowe implantacje zastawki aortalnej z dostępu od tętnicy udowej coraz częściej wykonuje się bez znieczulenia ogólnego, a jedynie w głębokiej sedacji i znieczuleniu miejscowym. Jednoczesne przezskórne założenie szwów na tętnicę udową pozwala na szybkie, zwykle już następnego dnia, uruchomienie pacjenta, co jest szczególnie ważne dla osób starszych.

Przezcewnikowe implantacje zastawki aortalnej są mniej obciążające dla pacjenta niż postępowanie chirurgiczne. Jednak koszt metody chirurgicznej wynosi kilkanaście tysięcy złotych, podczas gdy wprowadzenie zastawki za pomocą cewnika to wydatek ok. 75 tys. zł (sama zastawka kosztuje 55-60 tys. zł).

„W Polsce zabiegi TAVI wprowadziliśmy w 2008 r., ale nadal ta metoda jest zbyt rzadko wykorzystywana. W krajach tzw. starej Unii Europejskiej wykonywanych jest przeciętnie 60-70 zabiegów na 1 mln mieszkańców, w Polsce — 10-11. Co roku notujemy progres, ale jest on zbyt mały. Dlatego wspólnie z Europejskim Towarzystwem Kardiologicznym (ESC) i Europejską Asocjacją Interwencji Sercowo-Naczyniowych (EAPCI), która jest częścią ESC, stworzyliśmy program pod nazwą Valve for Life, czyli zastawka dla życia” — informuje prof. Witkowski.

W ramach tej inicjatywy Polskie Towarzystwo Kardiologiczne oraz Asocjacja Interwencji Sercowo--Naczyniowych PTK otrzymały 150 tys. euro na promowanie zabiegów przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej. „Jest to dla nas duże wyróżnienie, ponieważ Polska jest pierwszym beneficjentem tego programu. Mamy nadzieję, że finansowe wsparcie ułatwi pokazanie decydentom, jak ważny jest to zabieg w leczeniu chorób serca i dzięki temu uda się nam zwiększyć jego dostępność” — dodaje prof. Witkowski.

„Otrzymane fundusze chcemy przeznaczyć m.in. na edukację lekarzy rodzinnych, którzy mając wiedzę na temat TAVI będą kierować pacjentów na te zabiegi. Myślimy też o jakichś badaniach skryningowych, żeby wyselekcjonować grupę najbardziej potrzebujących chorych” — ujawnia plany AISN prof. dr hab. n. med. Andrzej Ochała, kierownik Zakładu Kardiologii Inwazyjnej Górnośląskiego Centrum Medycznego, przewodniczący Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych PTK.

„Badania potwierdziły, że TAVI nie tylko poprawia jakość życia pacjentom, którzy zostali prawidłowo do takiego leczenia zakwalifikowani, ale wydłuża im życie. Na podstawie randomizowanych badań można już powiedzieć, że w populacji średniego ryzyka kardiochirurgicznego wyniki przezskórnego leczenia są podobne do uzyskiwanych przez kardiochirurgów. Pozostaje pytanie, jaka jest trwałość materiału, z którego są wykonane zastawki. Młodszym pacjentom, u których przewidywany czas przeżycia powinien wynieść 10 i więcej lat, musiałyby tyle służyć. Jak na razie są osoby żyjące z zastawkami 5-7 lat. Potrzebne są dalsze obserwacje” — tłumaczy prof. Gil.

Prof. Ochała dodaje, że nie ma żadnych niepokojących danych, które wskazywałyby, że zastawki nie wytrzymują tylu lat. Są już ośrodki, w których kardiochirurdzy uczą się metody TAVI i zamiast wykonywać dużą operację, decydują się na zabieg przezskórnej implantacji.

Specjaliści są zdania, że wraz z upowszechnieniem metody, producenci zastawek będą obniżać ich ceny, podobnie jak to miało miejsce ze stentami. „Kiedyś koszt stentu uwalniającego lek wynosił ponad 10 tys. zł, dziś najtańszy można kupić za mniej niż 1 tys. zł, ale cena związana jest oczywiście z jakością urządzenia” — wyjaśnia prof. Gil.

Zamknięte uszko chroni przed udarem

Kolejny ważny zabieg kardiologiczny wykonywany przezskórnie to zamknięcie uszka lewego przedsionka serca u osób z migotaniem przedsionków. Jego zastosowanie uwalnia chorych od konieczności przyjmowania leków obniżających krzepliwość, które niosą za sobą możliwość powikłań w postaci krwotoków. To także ratunek dla osób, które powinny stosować terapię przeciwzakrzepową, ale nie mogą z powodu krwawienia czy przebytego udaru krwotocznego.

Uszko lewego przedsionka jest strukturą serca, w której powstają skrzepliny odpowiedzialne za udary mózgu u chorych z migotaniem przedsionków. Zamknięcie uszka specjalnym okluderem sprawia, że zmniejsza się ryzyko udaru nawet przy niestosowaniu terapii przeciwzakrzepowej. Zabieg polega na wprowadzeniu przez tętnicę udową cewnika, za pośrednictwem którego w uszku umieszcza się okluder. Zamyka on uchyłek, uniemożliwiając gromadzenie w nim krwi i jej skrzeplin.

„Istnieją randomizowane badania, które pokazują, że zamknięcie uszka lewego przedsionka co najmniej tak samo skuteczniej chroni przed udarem mózgu jak leczenie przeciwzakrzepowe, a dodatkowo pozbawione jest wad tego leczenia, czyli ryzyka krwawień” — mówi prof. Witkowski.

„Ta metoda nie jest tak droga jak TAVI, jest refundowana, jednak problemem jest brak wiedzy na jej temat zarówno lekarzy, jak i pacjentów. Trzeba ją rozpropagować” — dodaje prof. Ochała.

Drogie stenty biodegradowalne, ale z dużym potencjałem

Stenty biodegradowalne (bioabsorbowalne, bioresorbowalne) prof. Robert Gil nazywa czwartą rewolucją w kardiologii interwencyjnej. Stwarzają one szansę uzyskania nowej jakości w leczeniu powikłań miażdżycy naczyń, a w przyszłości poprawę wyników angioplastyki naczyniowej.

Stenty z polimerów biodegradowalnych pozostają w tętnicy przez z góry założony czas (2 lata), a po spełnieniu swojej funkcji rozkładają się do substancji nieszkodliwych dla organizmu. Po wszczepieniu tradycyjnych stentów pacjent przez mniej więcej rok musi stosować podwójną terapię przeciwpłytkową, natomiast w przypadku stentów w pełni biodegradowalnych okres ten może zostać istotnie skrócony. Udowodniono, że stenty bioabsorbowalne w porównaniu z konwencjonalnymi, metalowymi, uwalniającymi lek powodują również zmniejszenie częstości występowania bólów dławicowych.

W ubiegłym roku stenty biodegradowalne stanowiły zaledwie 5 proc. wszystkich tego typu urządzeń wszczepianych w Polsce. Jest to spowodowane ich wysoką ceną — cztery razy wyższą niż cena tradycyjnego stentu uwalniającego lek.
„Wydaje się, że stenty biodegradowalne to technologia, która wyznacza przyszłość w interwencyjnym leczeniu miażdżycy tętnic wieńcowych. Ostateczne potwierdzenie uzyskamy po zakończeniu badania randomizowanego, porównującego je z tradycyjnymi — mówi prof. Witkowski.

— Na podstawie pośrednich danych wiadomo już, że prowadzą do zmniejszenia objętości blaszki miażdżycowej, czego nie ma przy stentach metalowych. Ponadto gdy stent biodegradowalny zanika, w miejscu, w którym się znajdował, przywracana jest reaktywność tętnicy na bodźce, co przy metalowym stencie nie może mieć miejsca, bo stanowi on sztywne rusztowanie. Czy to się przełoży na o wiele korzystniejsze wyniki kliniczne, będzie wiadomo mniej więcej za rok, po zakończeniu
badania”.

Z całą pewnością można już powiedzieć, że jeżeli chory będzie kiedyś wymagał wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych, to stent biodegradowalny nie będzie stanowił przeszkody podczas zabiegu, w przeciwieństwie do stentu metalowego.

Szkolenie
Jak uzyskać certyfikat AISN

W Polsce nie ma specjalizacji z kardiologii inwazyjnej. Tytuł samodzielnego operatora kardiologii inwazyjnej może otrzymać lekarz ze specjalizacją z kardiologii lub chorób wewnętrznych będący członkiem Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Wymagane jest do tego uzyskanie certyfikatu AISN po spełnieniu określonych warunków — przejściu specjalistycznego szkolenia, które trwa co najmniej 12 miesięcy, zebraniu co najmniej 50 pkt za uczestnictwo w kongresach kardiologii inwazyjnej oraz kongresach PTK i ESC rekomendowanych przez Asocjację Interwencji Sercowo-Naczyniowych PTK, wykonaniu osobiście (pod nadzorem) co najmniej 200 angioplastyk wieńcowych.

Szczegóły: aisn.pl.



Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Iwona Kazimierska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.