Wczesne rozpoczęcie terapii SM powoduje lepszą odpowiedź chorego

Rozmawiała Katarzyna Fabiańska

O współczesnych problemach w postępowaniu z chorymi na stwardnienie rozsiane rozmawiamy z włoskim neurologiem prof. Giancarlo Comi, jednym ze światowych ekspertów w terapii SM.

Jakie zmiany w terapii stwardnienia rozsianego zaszły na przestrzeni ostatnich lat?

Największym postępem, jakiego dokonaliśmy w ostatnich latach, jest możliwość indywidualnego postępowania w stwardnieniu rozsianym. W sytuacji, kiedy mamy tak wiele różnych metod terapii o różnej sile działania, uzyskaliśmy nieosiągalną dotąd możliwość prowadzenia leczenia personalizowanego, dostosowanego do potrzeb chorego na SM. Pozwala nam to zminimalizować ryzyko związane z leczeniem i zmaksymalizować korzyści, jakie odniesie chory. 

Jednym z głównych problemów w terapii SM, nawet w postaci rzutowo-remisyjnej, jest nieleczenie części chorych, wynikające z różnych przyczyn. Jedną z nich jest brak refundacji kosztów wybranych terapii przez niektóre kraje europejskie. A nawet wtedy, gdy leczenie jest dostępne i refundowane, to zdarza się, że nie jest ono powszechnie stosowane bądź uznawane. 

Jakie są główne cele nowoczesnej terapii stwardnienia rozsianego?

Należy wyodrębnić dwie grupy chorych na SM: z rzutowo-remisyjną oraz z postępującą postacią choroby. Celem leczenia pacjentów z postacią rzutowo-remisyjną jest przedłużenie czasu wolnego od objawów choroby. Parę lat temu opracowany został wskaźnik braku aktywności choroby (no evidence of disease activity, NEDA). Wiemy już, że stosując obecnie dostępne metody leczenia możliwe jest (i należy mieć taką ambicję) utrzymanie chorych bez rzutów i nowych zmian radiologicznych. Oczywiście nie zawsze możliwe jest uzyskanie takiego efektu od razu i u wszystkich chorych, ale chodzi o to, abyśmy byli właśnie bardziej ambitni w stawianiu sobie celów terapeutycznych u chorych na SM. 

Niestety, gorzej jest w odniesieniu do terapii osób z postępującą postacią stwardnienia rozsianego. Jednak nawet w tej dziedzinie mamy już leczenie o wykazanej skuteczności, także we wtórnie postępującej postaci choroby. Bardzo ważne jest zwiększenie liczby prób klinicznych i skierowanie uwagi na te postaci choroby. Obecnie trwa światowa inicjatywa The Progressive MS Alliance mająca na celu promocję badań naukowych i działań nakierowanych na opracowanie potencjalnych terapii dla postępujących postaci SM. Celem tych nowych terapii ma być pomoc chorym z niesprawnością. Również w tym przypadku problemem może być indywidualizacja leczenia. U niektórych chorych możemy osiągnąć bardzo dobre rezultaty, w tym zmniejszenie niesprawności, jeśli dostosujemy odpowiedni lek do stanu chorego. Główna zasada przy doborze terapii jest następująca: jeśli chcemy leczyć postępującą postać choroby, powinniśmy zawsze rozważyć silniejsze leki. Rozpoczynanie leczenia od słabszych leków, które są skuteczne w postaci rzutowo-remisyjnej choroby nie przyniesie efektów, ponieważ nie będą one skuteczne w postaci postępującej. 

Jakie nowe badania stosuje się do oceny postępu i aktywności choroby?

W postaci rzutowo-remisyjnej SM podstawowe znaczenie ma ocena radiologiczna (rezonans magnetyczny), ponieważ pozwala zobrazować, jak duże uszkodzenia powstały w przebiegu choroby w ośrodkowym układzie nerwowym, czy choroba jest w stadium aktywnym. Bardzo ważna jest także możliwość monitorowania odpowiedzi na leczenie, pozwalająca ocenić, czy jest ono efektywne, czy nie. Jednak badanie obrazowe w zastosowaniu do postępującej postaci SM nie wykazuje wystarczającej wrażliwości w detekcji procesu związanego z progresją. Rezonans może nam jednak pokazać, czy chory jest w aktywnej fazie postępującej choroby. W ocenie zajęcia układu nerwowego pomocne są badania potencjałów wywołanych i optyczna tomografia koherencyjna. Rozległość uszkodzeń w układzie nerwowym odzwierciedli ocena neurofilamentów w płynie mózgowo-rdzeniowym lub krwi. Wszystkie te badania pomagają nam oceniać postęp choroby oraz odpowiedź pacjentów na leczenie. 

Jakie jest pana doświadczenie w stosowaniu fumaranu dimetylu, który od niedawna jest lekiem refundowanym w Polsce w terapii SM?

Mamy dość duże doświadczenie w stosowaniu fumaranu dimetylu w Szpitalu San Raffaele, gdzie obecnej leczonych tym lekiem jest około trzystu chorych. Dotychczasowe doświadczenie w jego stosowaniu oceniam pozytywnie. Lek jest dobrze tolerowany, najczęstsze działania niepożądane to dolegliwości żołądkowo-jelitowe oraz zaczerwienienia twarzy. Zwykle nie są one poważnym problemem dla chorych. U pacjentów otrzymujących to leczenie zaobserwowaliśmy redukcję aktywności klinicznej i radiologicznej choroby. Ponieważ lek ma dobry profil bezpieczeństwa (zwłaszcza gdy uważnie monitorujemy poziom białych krwinek), uważam, że jest to bardzo dobre leczenie pierwszej linii dla pacjentów z postacią rzutowo-remisyjną SM. Doustne przyjmowanie leku ułatwia prowadzenie terapii, bo chorzy są zwykle zadowoleni z tej formy leczenia. 

Oczywiście, przy bardziej agresywnym przebiegu choroby preferujemy silniej działające terapie. Z wieloletnich obserwacji ponad 2000 pacjentów z SM wynika, że negatywne czynniki prognostyczne ma w chwili rozpoznania choroby więcej niż 30 proc. chorych. W tej grupie preferujemy strategię indukcyjną. Kolejne 20-30 proc. chorych prezentuje dość łagodną postać choroby. Pozostaje grupa około 40-50 proc. chorych z pośrednim profilem objawów na początku choroby. Według naszego doświadczenia, fumaran dimetylu ma zastosowanie w SM o łagodnej i pośredniej manifestacji. 

Jakie są więc negatywne wyznaczniki postępu choroby? U których chorych należy wcześnie rozważyć bardziej agresywne formy terapii? 

Negatywnymi czynnikami prognostycznymi są na przykład: początek choroby w bardzo młodym wieku, duże zmiany widoczne w sekwencji T2 rezonansu magnetycznego mózgu, obecność zmian, zwłaszcza mnogich, w rdzeniu kręgowym (według naszego doświadczenia, to bardzo negatywny czynnik). Niekorzystna jest obecność dwóch lub więcej zmian ulegających wzmocnieniu po podaniu kontrastu gadolinowego przy wystąpieniu pierwszych objawów choroby oraz ograniczony powrót do sprawności po pierwszym jej rzucie czy krótki czas pomiędzy pierwszym i drugim rzutem SM. Również bardzo szybkie niepowodzenie w terapii pierwszego rzutu znacznie pogarsza rokowanie — to jeden z najbardziej negatywnych predyktorów przebiegu choroby. Dlatego tak ważne jest monitorowanie odpowiedzi chorego na leczenie, ponieważ określa ona przyszłe ryzyko dalszego postępu choroby. 

W jaki sposób wczesne włączenie leczenia modyfikującego przebieg choroby może wpłynąć na rokowanie?

Obecnie są dobrze określone zasady wprowadzania leczenia — zaczynamy od leku najskuteczniejszego, podanego w najszybszym możliwym czasie po ustaleniu rozpoznania. Nie ma żadnego powodu, by odraczać leczenie, ponieważ wczesne jego podjęcie powoduje lepszą odpowiedź chorego. Zapobiegamy w ten sposób ewolucji choroby i postępowi uszkodzeń układu nerwowego. Niestety, jak już wspomniałem, dużo moich kolegów nie leczy chorych w sposób adekwatny. Wydaje się to wynikać z braku akceptacji dla udowodnionego już przecież idei wczesnego wprowadzania leczenia.

Czy są pacjenci, u których należy wyjątkowo szybko podejmować leczenie SM?

Są chorzy, u których od razu po rozpoznaniu wprowadzamy leczenie silniejsze, a więc nie postępujemy według schematu pierwszej i drugiej linii. Istotne jest zakwalifikowanie pacjenta na podstawie wywiadu i badań do tej grupy — w zależności od rokowania. Oczywiście, im jest ono gorsze, tym pilniej należy włączyć leczenie. 

Czy biorąc pod uwagę wszystkie dostępne terapie stwardnienie rozsiane wciąż skraca przeżycie chorych?

Badania kohortowe wskazują, że przeżycie chorych na SM ciągle jest skrócone. W przeszłości prowadzone badania wyznaczały zmniejszenie czasu przeżycia chorych o ok. 10 lat w stosunku do populacji zdrowej. Te badania pochodzą jednak z czasów, zanim zastosowano aktualne schematy terapeutyczne. Potrzebne są kolejne badania, które podsumowałyby, jak nowe terapie wpływają na przeżycie pacjentów z SM. Dysponujemy już wynikami badania udowadniającego poprawę długości przeżycia u chorych leczonych interferonami. Wszystkie trwające badania wskazują na poprawę oczekiwanej długości życia chorych na SM przy zastosowaniu bardziej intensywnego leczenia.

O kim mowa

Prof. Giancarlo Comi jest dyrektorem Instytutu Neurologii Eksperymentalnej i kierownikiem Oddziału Neurologii na Uniwersytecie Vita-Salute San Raffaele w Mediolanie we Włoszech. W 2015 roku został uhonorowany Nagrodą Charcota w uznaniu zasług w pracach badawczych na temat patofizjologii i terapii stwardnienia rozsianego.

 

 

Materiał chroniony prawem autorskim - wszelkie prawa zastrzeżone. Wszelkie prawa w tym Autora, Wydawcy i Producenta bazy danych zastrzeżone. Jakiekolwiek dalsze rozpowszechnianie artykułów zabronione.

Komentarze

Polecamy

Newsletter

Zapisz się do bezpłatnego newslettera Pulsu Medycyny.
Podaj swój email.