Profilaktyka przeciwwymiotna po chemioterapii musi być przestrzegana

Wiedzę na temat skuteczności zapobiegania nudnościom i wymiotom wywołanym przez chemioterapię należy szerzej upowszechniać dla dobra pacjentów i ułatwienia im stosowania się do leczenia przeciwnowotworowego — uważa prof. Matti Aapro, z którym przeprowadziliśmy rozmowę.

Jakie znaczenie mają wytyczne leczenia wspomagającego u pacjentów onkologicznych?

Wiele lat temu onkolodzy z Kanady wykazali, że pierwsze wytyczne ekspertów ds. raka piersi z konferencji w St. Gallen przyczyniły się do poprawy terapii wspomagającej raka piersi. Od tego czasu wiele innych badań pokazało, że leczenie zgodne z wytycznymi opartymi na dowodach naukowych daje w każdym przypadku — nie tylko w onkologii, ale w całej medycynie — lepsze rezultaty niż leczenie niezgodne z nimi.

Jakie czynniki mają wpływ na wprowadzanie zaleceń zapobiegania nudnościom i wymiotom wywołanym chemioterapią (ang. chemotherapy induced nausea and vomiting, CINV)?

Zawsze powinniśmy zapobiegać nudnościom i wymiotom wywołanym przez chemioterapię, a nie reagować dopiero wtedy, gdy pojawi się problem. Jednym z problemów jest to, że lekarze nie zawsze postępują według wytycznych. Czasem powodem tego są ograniczenia ekonomiczne. Te ograniczenia nie powinny mieć miejsca, gdy istnieją obszerne dowody wskazujące, że przestrzeganie wytycznych zmniejsza częstość potrzeby zgłaszania się do szpitalnego oddziału ratunkowego, co jest bardzo kosztowne. Wystarczy więc na początku zainwestować, by pacjent i społeczeństwo zyskało na właściwym podejściu.

Następnym problemem są sami pacjenci, którzy nie rozumieją skuteczności odpowiedniego działania prewencyjnego. Kolejną kwestią jest złożoność niektórych terapii, w których pacjent przez kilka kolejnych dni powinien przestrzegać przyjmowania pewnego typu leczenia. Pacjenci mają tendencję do zapominania o tym albo do mówienia: „wszystko jest w porządku, nie będę tego brał”. Więc najlepiej, jeśli pełne leczenie można zastosować pierwszego dnia.

Co stanowi największą barierę w skutecznej profilaktyce CINV?

Największą barierą jest niski stopień przestrzegania wytycznych i powtarzam: naprawdę musimy upowszechnić wiedzę, że stosowanie się do nich przynosi lepsze wyniki. To jest niedopuszczalne, by w 2017 roku ryzykować wystąpienie u pacjenta nudności i wymiotów po chemioterapii, gdy dowiedziono, że adekwatne leczenie może im zapobiec.

Jakie są sposoby pokonywania tego typu barier?

Są dwojakie sposoby na pokonywanie owych barier. System ochrony zdrowia powinien zaadaptować uznane wytyczne EBM (evidence-based medicine — medycyny opartej na dowodach naukowych) i pozwolić lekarzom stosować odpowiednie leczenie. Drugą kwestią jest edukacja pacjentów. Pacjenci powinni być świadomi tego, że nudności i wymioty po chemioterapii to dziś wyjątkowe zjawisko, którego nie można akceptować. A jeśli zdarzy się, że z jakiegoś powodu chorzy nie otrzymali odpowiedniego leczenia, powinni o nie poprosić, by zapobiec dalszym objawom.

Jaki rezultat może mieć nieprzestrzeganie wytycznych leczenia przeciwwymiotnego?

Nieprzestrzeganie wytycznych leczenia przeciwwymiotnego ma dwa główne skutki. Po pierwsze pacjent, który cierpi z powodu nieakceptowanych działań niepożądanych, może w niektórych sytuacjach chcieć opóźnić lub zmienić leczenie. W przypadku postępowania leczniczego może to być dramatyczna sytuacja. Po drugie, niektórzy cierpiący z powodu nudności i wymiotów pacjenci będą zgłaszać się do swojego lekarza pierwszego kontaktu albo szpitalnego oddziału ratunkowego, stając się dalszym obciążeniem dla systemu ochrony zdrowia, a tego też można uniknąć, przestrzegając wytycznych.

Czy właściwie prowadzona profilaktyka CINV wpływa na wyniki systemowego leczenia przeciwnowotworowego?

Terapia przeciwnowotworowa w niektórych sytuacjach jest bardzo zależna od odpowiedniego czasu podania i zastosowanej dawki. Jeżeli pacjent nie jest w stanie przestrzegać schematu leczenia z powodu działań niepożądanych, m.in. nudności i wymiotów, to w niektórych sytuacjach może ono dawać mniejsze rezultaty. Zdecydowanie nie chcemy, by pacjenci musieli akceptować taką sytuację.

Co to znaczy właściwie kontrolować nudności i wymioty wywołane chemioterapią?

Dzisiaj nudności i wymioty po chemioterapii są czymś, z czym nikt nie powinien się zmagać. W przypadku chemioterapii jednodniowej obserwuje się w badaniach nadzwyczajną kontrolę objawów w pierwszym dniu. Wiemy, że w opóźnionej fazie (kilka dni po chemioterapii) czasami pojawiają się nudności, choć nie ma wymiotów. Te nudności muszą być lepiej kontrolowane i mamy do tego środki. Tak więc właściwa kontrola CINV powinna być uzyskana u większości (80-90 proc.) pacjentów. 

Jakimi wytycznymi leczenia przeciwwymiotnego powinniśmy się kierować?

W Europie powinniśmy przestrzegać wytycznych MASCC/ESMO, tzn. Multinational Association for Supportive Care in Cancer/European Society for Medical Oncology, które są w pełni oparte na dowodach naukowych (tu muszę zgłosić konflikt interesów, gdyż jestem przewodniczącym MASCC/ESMO Guidelines Committee). W innych rejonach świata lekarze mają inne wytyczne. The American Society of Clinical Oncology (ASCO) ma wspaniały komitet ds. wytycznych. Są też wytyczne The National Comprehensive Cancer Network (NCCN), które nie zawsze są w pełni oparte na dowodach naukowych, w związku z tym nie rozumiem, skąd pochodzą niektóre z ich rekomendacji. Ale najważniejsze jest to, że wytyczne powinny być oparte na prawdziwych danych, nie na myśleniu życzeniowym jakichś biurokratów.

Czy jesteśmy w stanie precyzyjnie ocenić ryzyko CINV? Kto znajduje się w grupie wysokiego ryzyka?

Była tradycja, że wybór leku przeciwwymiotnego uzależnia się od rodzaju chemioterapii, którą otrzymuje pacjent. To jest jedna ze słabych stron wytycznych, ponieważ koncentrowano się na jednodniowej chemioterapii. Potrzebujemy więcej danych nt. obecnie występujących czynników, które czasami prowadzą do nudności i wymiotów i na które chory jest narażony przez wiele dni, czasem przewlekle. 

Drugi problem pojawia się wtedy, gdy pacjent otrzymuje chemioterapię umiarkowanie emetogenną, która może powodować nudności i wymioty u jednej trzeciej lub więcej niż połowy pacjentów. Niektórzy uważają, że w tym przypadku możemy użyć mniejszej dawki leku, ponieważ nie każdy potrzebuje pełnej. Ale wtedy musimy wziąć pod uwagę pewne określone czynniki. Badania trwają. Ostatnio ukazała się bardzo dobra praca George’a Dranitsarisa i współpracowników w „Annals of Oncology”, w której twierdzono, że można zdefiniować podgrupę pacjentów obarczonych większym ryzykiem. Upraszczając, wskazuje się wyższe ryzyko u pacjentów, którzy wcześniej doświadczali nudności i wymiotów w jakiejkolwiek sytuacji, kobiet, a także u pacjentów z poczuciem lęku.

Kiedy powinniśmy korzystać z opinii ekspertów i ich uzgodnionych stanowisk?

Myślę, że w 2017 roku rzadko powinniśmy stosować się do opinii ekspertów. To jest dopuszczalne tylko w tych sytuacjach, w których nie mamy danych z odpowiednich, właściwie przeprowadzonych badań. Wiemy też, że w przypadku terapii celowanej pojawiają się nudności i wymioty. Wówczas opinie eksperckie przychodzą z pomocą, wskazując, że to powinno być leczone tak albo inaczej. Jednak w wytycznych powinno to być określone jako opinia, której potwierdzenie wymaga dalszych badań.

Co wynika z danych nt. compliance w leczeniu CINV? 

W przypadku nudności i wymiotów wywołanych chemioterapią prowadzonych było wiele badań, niektóre krajowe, np. w Stanach Zjednoczonych, inne o szerszym zasięgu. Badania były też przeprowadzane w wielu krajach europejskich (jedno z nich: PEER — Pan European Emesis Registry — prowadzę), a także w Azji. Wszystkie te badania niestety pokazują, że lekarze nie stosują się do wytycznych. Nawet w krajach, gdzie nie ma żadnych ograniczeń ekonomicznych, jak w Stanach Zjednoczonych, w których leki są w pełni refundowane. Jeśli więc porównać leczenie według wytycznych z leczeniem z nimi niezgodnym, widać wyraźnie, że działa to na niekorzyść pacjentów, którzy nie są prawidłowo leczeni. Dodatkowym efektem jest także wyraźny wzrost zużycia środków, gdyż cierpiący pacjenci pojawiają się w SOR i potrzebują dalszego leczenia.

Jakie działania pan rekomenduje, by poprawić wyniki profilaktyki CINV? 

Edukacja, edukacja, edukacja — to pierwsza odpowiedź. Ponadto łatwiejsze stosowanie leków, jeśli możemy to wprowadzić. Wykazano, że w wielu przypadkach można skoncentrować całe leczenie na pierwszym dniu chemioterapii. Ponieważ wszystkie nowe produkty przeciwwymiotne bądź starsze preparaty mają długoczasową skuteczność, nie musimy zalecać pacjentowi przyjmowania ich w następnych dniach. Dają wspaniałe wyniki przy jednodniowym podawaniu. To powinno tak poprawić efekty terapii, by pacjent zapomniał o nudnościach i wymiotach i miał znacznie lepszą jakość życia.

 

O kim mowa

Prof. Matti Aapro,

dziekan Multidyscypli-narnego Instytutu Onkologii w Genolier w Szwajcarii, koordynator programu The Sharing Progress in Cancer Care (SPCC) w Europejskiej Szkole Onkologii (ESO), przewodniczący Komitetu MASCC/ESMO ds. Wytycznych, członek zarządu Międzynarodowego Towarzystwa Onkologii Geriatrycznej (SIOG), doctor honoris causa Uniwersytetu w Tampere. Były prezes Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC), współprzewodniczący grupy badawczej ds. leków przeciwwymiotnych MASCC. Współautor licznych publikacji, m.in. opublikowanych w 2016 r.: „Management of Febrile Neutropaenia: ESMO Clinical Practice Guidelines” oraz „MASCC and ESMO Consensus Guidelines for the Prevention of Chemotherapy and Radiotherapy-Induced Nausea and Vomiting: ESMO Clinical Practice Guidelines”.

 

 

Materiał chroniony prawem autorskim - wszelkie prawa zastrzeżone. Wszelkie prawa w tym Autora, Wydawcy i Producenta bazy danych zastrzeżone. Jakiekolwiek dalsze rozpowszechnianie artykułów zabronione.

Komentarze

Polecamy

Newsletter

Zapisz się do bezpłatnego newslettera Pulsu Medycyny.
Podaj swój email.