Skręcenia - rozpoznawanie i postępowanie

Skręcenia to jedna z najczęstszych przyczyn zgłaszania się pacjentów pod opiekę ortopedy, dlatego tak ważne jest właściwe rozpoznawanie i wdrożenie odpowiedniego postępowania. Czym jest więc skręcenie, dlaczego nie jest zwichnięciem i czym właściwie się różnią ?

Tagi

ortopedia

Skręcenie to urazowe uszkodzenie torebki stawowej i więzadeł wywołane przez ruch w stawie, podczas którego zachowany jest kontakt powierzchni stawowych. Ruch ten jednak przekracza fizjologiczny zakres ruchu danego stawu.

Uraz, o którym mowa, powstaje w wyniku działania siły przekraczającej wytrzymałość stabilizatorów biernych stawu, czyli więzadeł. Najczęściej mamy do czynienia ze skręceniami w obrębie stawu skokowego,a także w obrębie kolana czy stawów ręki.

Stopnie skręcenia stawu 

Ze względu na rozległość uszkodzenia struktur okołostawowych wyróżnia się trzy stopnie.

Stopień pierwszy opisuje się jako skręcenie lekkie. Klinicznie charakteryzuje się mierną tkliwość, miejscowym obrzękiem i upośledzeniem czynności. Nie występuje jednak ruchomości patologicznej stawu. Morfologicznie skręcenie polega na uszkodzeniu pojedynczych włókien łącznotkankowych. 

Stopień drugi określa się jako skręcenie średniego stopnia. Widoczne jest nasilenie objawów większe niż w skręceniu pierwszego stopnia. Różnica między nimi polega na tym, że w przypadku skręcenia średniego stopnia występuje niewielka ruchomość patologiczna stawu. Morfologicznie, podobnie jak w stopniu pierwszym, występuje uszkodzenie wielu włókien łącznotkankowych, jednak zniszczenia są bardziej nasilone.

Stopień trzecito skręcenie ciężkie. Pacjent zgłasza silny ból, obserwuje się znaczny obrzęk i niestabilność stawu. Morfologicznie to całkowite przerwanie ciągłości więzadła. Zejściem skręcenia może być wygojenie lub niestabilność stawu.

Postępowanie ze skręceniem stawu

Jeśli chodzi o postępowanie z pacjentem zastosowanie ma akronim: PRICE ( Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation ), według którego zaleca się oszczędzanie, zimne okłady, miejscowy ucisk za pomocą bandaża elastycznego, optymalnie do 30 min od urazu. Takie postępowanie zapobiega narastaniu obrzęku w myśl koncepcji „local compression therapy”. Zaleca się również wyższe ułożenie skręconej kończyny co dodatkowo zapobiega narastaniu obrzęku.

Możliwe i polecane jest wczesne wdrożenie kontrolowanego i ograniczonego ruchu bez obciążenia „gently mobilisation”, do granicy bólu, co sprzyja ukierunkowanemu gojeniu włókien czyli tak zwanej ligamentyzacji w torebce stawowej i więzadłach. Nie zaleca się rutynowego unieruchomienia w opatrunku gipsowym, chyba że stwierdzono znaczną niestabilność mechaniczną i ból nie ustępuje po zabandażowaniu.

W przypadku czynnościowej niestabilności, po 3-4 tygodniach zaleca się ćwiczenia propriocepcji i profilaktyczny kinestiotaping. W razie całkowitej niestabilności mechanicznej i braku poprawy po treningu proprioceptywnym, istnieją wskazania do rekonstrukcji więzadeł na zasadzie anatomicznej, która polega na zszyciu rozerwanego więzadła lub więzadeł lub ligamentoplastyki na przykład duplikacji więzadła. 

Skręcony staw skokowy 

Skręcenie stawu skokowego jest najczęstszą przyczyną zgłaszania się pacjentów do lekarza ortopedy, ale też jest najczęstszym urazem ortopedycznym w ogóle. Z raguły jest to boczne skręcenie, tak zwane inversion sprain, w wyniku którego dochodzi do nadmiernej ruchomości w stawie skokowym. Podeszwa stopy przemieszcza się do wewnątrz, przez co uszkodzone są zewnętrzne więzadła stawu skokowego.

Skręcenie stopy na zewnątrz, a więc tak zwane (eversion ankle sprain), występuje bardzo rzadko jednakże mogą mu towarzyszyć złamania. W tym przypadku podeszwa stopy wędruje na zewnątrz powodując uraz więzadła trójgraniastego znajdującego się przy kostce przyśrodkowej. Najczęściej kiedy pacjenci zgłaszają się ze „skręconą kostką” uszkodzeniu ulega więzadło skokowo-strzałkowe przednie (ATFL), znajdujące się w okolicy kostki bocznej. Więzadło skokowo- strzałkowe jest zarazem głównym stabilizatorem stawu skokowego. Tak więc najważniejsze więzadło uszkadza się najczęściej, a skutki jego urazu bywają niedoceniane. Jak sugeruje nazwa, więzadło to przyczepia się do przedniego brzegu kostki bocznej, biegnie do przodu i przyśrodkowo. Przyczep końcowy znajduje się na przednim brzegu bocznej powierzchni stawowej bloczka kości skokowej. 

Jeśli  uraz jest bardziej rozległy, uszkodzone może być również więzadło piętowo-strzałkowe (CFL). Łączące kość piętową ze strzałkową. Ulega ono jednak znacznie rzadziej uszkodzeniu, tylko w wyniku zadziałania dużej siły obciążającej ponieważ naturalnie jest mniej obciążane, silniejsze i bardziej elastyczne. Urazowi więzadeł może towarzyszyć uszkodzenie ścięgien, innych tkanek miękkich a nawet kości. Dlatego tak ważne jest, aby w niedługim czasie po urazie uzyskać jak najlepszą diagnostykę. Lekarz ocenia, czy konieczne jest wykonanie prześwietlenia rentgenowskiego celem wykluczenia złamań kości w obrębie stawu skokowego, najczęściej wystarczy samo badanie ultrasonograficzne. W RTG możliwe jest wykrycie towarzyszących niejednokrotnie małych pęknięć lub złamań kości. Skręcenie trzeciego stopnia z uszkodzeniem struktur stawowych może skutkować niestabilnością stawu skokowego i nawet koniecznością operacyjnego leczenia. 

Skręcenie kolana

Polega na uszkodzeniu więzadeł pobocznych kolana, a więc więzadła pobocznego piszczelowego oraz więzadła pobocznego strzałkowego.  Uszkodzenie MCL (więzadła pobocznego piszczelowego) wiąże się z zadziałaniem siły koślawiącej na kończynę w obrębie kolana ustawionego w zgięciu, zwłaszcza przy towarzyszącej rotacji w kolanie lub uderzeniu w kolano od strony bocznej.

Najczęściej uszkodzenie zlokalizowane jest przy przyczepie udowym więzadła pobocznego piszczelowego. Rozpoznanie opiera się na podstawie testu koślawienia, który wykonuje się w zgięciu kolana do 300. Stopień uszkodzenia określany jest przez szerokość rozwarcia szpary stawowej 

Diagnostyka obejmuje najczęściej badanie USG i RTG, w niektórych przypadkach rozstrzygające może być MR. 

Leczenie w większości przypadków jest zachowawcze. Zastosowanie ortezy z zawiasem jest rekomendowane w stopniu drugim i trzecim chroni przed koślawieniem stawu jednocześnie umożliwiając wczesne obciążanie, utrzymanie zakresu ruchu oraz podjęcie rehabilitacji.

Stosowanie profilaktyczne ortez podczas uprawiania sportów zwłaszcza kontaktowych na przykład piłki halowej, futbolu amerykańskiego, koszykówki, pozwala zmniejszyć ryzyko urazu niestety przy jednoczesnym zmniejszeniu wydolności zawodnika. 

Uszkodzenie więzadła pobocznego strzałkowego (LCL) następuje na skutek działania siły szpotawiącej kolano, zwykle podczas uprawiania sportów kontaktowych lub jazdy na nartach. Występuje rzadziej niż uszkodzenie więzadła pobocznego piszczelowego (MCL). Diagnostyka i leczenie jest podobne i opisane powyżej. 

Warto zapamiętać

W przypadku skręceń ważne jest wdrożenie szybkiej diagnostyki i wyboru właściwego postępowania. Przydatne jest zapamiętanie wspomnianego już anglojęzycznego akronimu PRICE ( Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation) a więc oszczędzanie, odpoczynek, zimne okłady, ucisk oraz uniesienie kończyny. Skręcenie może skończyć niestabilnością stawu wymagającą leczenia operacyjnego jednak najczęściej wystarcza wdrożenie postępowania zachowawczego, lecz każdy przypadek musi być rozpatrywany indywidualnie. 

 

Na podstawie : 

„Ortopedia i traumatologia” tom 1 i 2 T. Gażdzik 

Medycyna praktyczna wytyczne postępowania w skręceniach 

Materiał chroniony prawem autorskim - wszelkie prawa zastrzeżone. Wszelkie prawa w tym Autora, Wydawcy i Producenta bazy danych zastrzeżone. Jakiekolwiek dalsze rozpowszechnianie artykułów zabronione.

Komentarze

Polecamy

Newsletter

Zapisz się do bezpłatnego newslettera Pulsu Medycyny.
Podaj swój email.