Grypa uszkadza serce i naczynia krwionośne

Grypa jest chorobą wielu układów. Jej wirus wykazuje powinowactwo do wielu tkanek i narządów, namnaża się w nich (m.in. w kardiomiocytach), uszkadzając je i prowadząc do groźnych następstw. Najczęstsze powikłania kardiologiczne to zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia, zaostrzenie przewlekłej niewydolności serca i ostre zespoły wieńcowe. Związek między grypą a chorobą wieńcową, zawałem serca, nagłymi zgonami z przyczyn kardiologicznych jest znany od lat.

Kardiologiczne powikłania grypy dotyczą 5-10 proc. pacjentów w czasie epidemii. Zwiększone ryzyko dotyczy:

  • osób z przewlekłymi chorobami układu oddechowego, cukrzycą, chorobami nowotworowymi;
  • chorych z wadami zastawkowymi;
  • chorych z niewydolnością serca;
  • chorych z chorobą wieńcową;
  • dzieci;
  • osób starszych oraz unieruchomionych z powodu choroby;
  • osób po przeszczepach narządów.

Jak dochodzi do zapalenia mięśnia sercowego

Do trzeciego dnia infekcji grypowej następuje: namnażanie się wirusa w górnych drogach oddechowych, wiremia, zakażenie komórek miokardium, produkcja NF (czynnika jądrowego) B indukującego wytwarzanie cytokin, śródkomórkowych molekuł adhezyjnych oraz indukowanego tlenku azotu, które są odpowiedzialne za reakcję zapalną miokardium. 

„Do zakażenia miocytu dochodzi z powodu obecności dwóch podstawowych glikoprotein powierzchniowych wirusa grypy: hemaglutyniny (umożliwia łączenie się wirusa z komórkowym kwasem sialowym i fuzję z błoną komórkową) oraz neuraminidazy — enzymu usuwającego kwas sialowy, zapobiegającej agregacji i ułatwiającej rozproszenie nowych wirionów podczas oddzielania się od komórki gospodarza” — wyjaśnia dr n. med. Jolanta Biernat z Kliniki Elektrokardiologii i Niewydolności Serca Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, Oddziału Elektrokardiologii SPSK nr 7 SUM, Górnośląskie Centrum Medyczne w Katowicach-Ochojcu.

„Między 3. a 14. dniem uwalniane są przez makrofagi pod wpływem inwazji antygenu wirusa cytokiny, interleukiny, proteazy, TNF oraz czynniki wzrostowe. Fragmenty peptydów wirusa oraz antygeny błonowe miokardium są przerabiane w aparacie Golgiego i transportowane do powierzchni komórki” — kontynuuje dr Biernat. 

Powyżej 14. dnia ma miejsce przetrwanie wirusa, indukowane przez proteazy wirusowe zjawisko apoptozy, aktywacja immunologiczna i destrukcja miozyny, co jest przyczyną dysfunkcji miokardium oraz spazmu naczyniowego. To doprowadza do martwicy, włóknienia i utraty elementów kurczliwych mięśnia sercowego. 

Czasami pacjenci zupełnie zdrowieją, ale też umierają

Przebieg wirusowego zapalenia mięśnia sercowego jest nieprzewidywalny.

„Może być galopujący — zakończony nagłym zgonem sercowym, wstrząsem kardiogennym, obrzękiem płuc na skutek ciężkiej dysfunkcji skurczowej lewej komory. Ci pacjenci zwykle umierają w drugim tygodniu choroby, ale bywa też, że zupełnie zdrowieją” — zwraca uwagę dr Biernat.

Przebieg podostry charakteryzuje typowy początek ostrej choroby wirusowej ze średnio ciężką dysfunkcją skurczową łagodnie powiększonej lewej komory serca. Pacjenci zupełnie zdrowieją lub rozwija się u nich po wielu latach kardiomiopatia zastoinowa.

W przewlekłym aktywnym zapaleniu mięśnia sercowego zwykle w ciągu 2-3 lat rozwija się obraz kardiomiopatii restrykcyjnej z nieposzerzoną lewą komorą. Natomiast w przewlekłym przetrwałym zapaleniu mięśnia sercowego początek choroby jest nieuchwytny, pacjent odczuwa niecharakterystyczne bóle w klatce piersiowej, kołatanie serca. Brak jest dysfunkcji skurczowej lewej komory, ale w biopsji stwierdza się cechy czynnego procesu zapalnego.

„Spotkałem w swojej praktyce dramatycznie przebiegające tzw. piorunujące zapalenia mięśnia sercowego po infekcji grypowej, które często dotyczą młodych osób w wieku 18-30 lat. W takich przypadkach w ciągu kilku dni dochodziło do nagłej, piorunującej niewydolności serca, bardzo ciężkiego stanu, braku reakcji na leki i niestety zgonu. Najbardziej dramatyczne było to, że dotyczyły one zazwyczaj młodych ludzi, którzy jeszcze tydzień czy dwa wcześniej byli całkowicie zdrowi. Proste szczepienie przeciwko grypie mogło temu zapobiec” — mówi dr hab. n. med. Andrzej Ciszewski, prof. Instytutu Kardiologii w Warszawie, kierownik Oddziału Kardiologii Inwazyjnej.

Czynnik wyzwalający OZW

Już przed laty zauważono, że jesienno-zimowy szczyt występowania zawałów serca i udarów mózgu pokrywa się ze szczytem zapadalności na grypę. Podobnie jak fakt, że 25 proc. zawałów serca jest poprzedzonych ostrą infekcją układu oddechowego oraz że liczba zgonów z powodów kardiologicznych wzrasta po epidemii grypy. 

„Zaczęto się wobec tego zastanawiać, czy szczepienie przeciwko grypie pacjentów z chorobą wieńcową nie będzie ich chronić przed występowaniem ostrych zespołów wieńcowych (OZW). Wyniki prac na ten temat, wskazały, że efektem szczepienia przeciwko grypie pacjentów kardiologicznych jest zmniejszenie ryzyka ponownego zawału serca, incydentów kardiologicznych o ok. 50 proc. Dlatego amerykańskie, europejskie i polskie towarzystwa kardiologiczne zaleciły takie szczepienie w prewencji wtórnej chorób serca” — przypomina prof. Ciszewski.

Teorie na temat relacji między wirusem a chorobą wieńcową

Jaki jest patomechanizm wywoływania przez wirus grypy ostrych zespołów wieńcowych i progresji miażdżycy? „Są rozważane dwie teorie: specyficzna, zakładająca wyjątkową, unikalną relację między wirusem grypy a miażdżycą i chorobą wieńcową. Teoria niespecyficzna głosi zaś, że obserwowany efekt nie jest szczególną relacją między wirusem grypy a chorobą serca, lecz wynika z tego, że grypa jest najczęstszą globalną przyczyną infekcji i stanów zapalnych” — wyjaśnia prof. Ciszewski. 

Teoria specyficzna zaczęła funkcjonować od momentu, kiedy stwierdzono, że korzystny efekt szczepienia przeciwko grypie wykracza poza okres epidemiczny. „W związku z tym powstała teoria „antigen mimicry”, czyli podobieństwa między wirusem grypy a blaszką miażdżycową. Zakłada ona krzyżową reakcję immunologiczną, a więc pojawiający się wirus powoduje powstanie przeciwciał, które są skierowane również przeciwko antygenom zlokalizowanym w blaszce miażdżycowej. Jako poparcie tej teorii podaje się wyniki badań anatomopatologicznych, w których stwierdzono, że wirus grypy powoduje infiltrację makrofagów, limfocytów T do blaszki miażdżycowej i doprowadza tam do takich samych zmian jak w wyniku zawału serca. Natomiast zdrowe fragmenty tętnic wieńcowych są bardzo często oszczędzone przez te zmiany. Poza tym stwierdzono, że wirus grypy wpływa niekorzystnie na profil lipidowy — hamuje antyoksydacyjne właściwości HDL, przyspiesza syntezę oxyLDL-lipoprotein” — mówi prof. Ciszewski.

Teoria niespecyficzna opiera się na fakcie, że choroba wieńcowa to przewlekły stan zapalny tętnic wieńcowych. Natomiast grypa to ostry stan zapalny całego organizmu, który uruchamia kaskadę mediatorów zapalenia (CRP). Pojawiają się: dysfunkcja śródbłonka, agregacja płytek krwi, aktywacja układu krzepnięcia, wazokonstrykcja — wszystko w reakcji na ostry stan zapalny. Może się wówczas zwiększać zagrożenie ostrym incydentem wieńcowym. 

Według prof. Ciszewskiego, za tą teorią przemawiają prace, w których opisano, że wzrost liczby OZW występuje też po innych infekcjach układu oddechowego, a także moczowego i pokarmowego. 

Długotrwałe ochronne 
działanie szczepienia

Badania oryginalne i metaanalizy z ostatnich lat potwierdziły, że infekcja grypowa jest czynnikiem wyzwalającym OZW oraz że szczepienie przeciwgrypowe w prewencji wtórnej zmniejsza ryzyko OZW i zgonu sercowego. 

„Mechanizm ochronny szczepienia przeciw grypie przed wyzwalaniem OZW jest prawdopodobnie mieszany: niespecyficzny i specyficzny. Wydaje się, że poza ochroną przed infekcją i nagłym uwolnieniem mediatorów zapalenia obejmuje także przewlekłą modulację immunozapalnego mechanizmu miażdżycy, z powodu którego efekt ochronny szczepienia wykracza poza sezon grypowy” — podsumowuje prof. Ciszewski. 

Co zalecają eksperci

Wiele europejskich i amerykańskich towarzystw naukowych zaleca coroczne szczepienie przeciwko grypie u pacjentów z przewlekłymi chorobami serca i układu sercowo-naczyniowego.

„Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) z maja 2016 r., szczepienie przeciwko grypie można rozważyć u osób z chorobą niedokrwienną serca (klasa zaleceń IIB). Z kolei w wytycznych dotyczących postępowania w nadciśnieniu płucnym z 2015 r. znalazł się zapis, że zaleca się szczepienie wszystkich pacjentów z nadciśnieniem płucnym, choć jednocześnie autorzy zaznaczyli, że nie ma badań dotyczących tej grupy chorych. Ponieważ jednak duża część z nich umiera w przebiegu infekcji układu oddechowego, eksperci uznali, że takie zalecenie jest uzasadnione” — mówi prof. dr hab. n. med. Piotr Jankowski z Kliniki Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum, przewodniczący Komisji Promocji Zdrowia Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Amerykańskie towarzystwo kardiologiczne ma inne stanowisko niż europejskie. W zaleceniach dotyczących wtórnej prewencji chorób układu krążenia znalazł się zapis o szczepieniu przeciwko grypie wszystkich pacjentów z przewlekłą chorobą układu krążenia (jako taką nie traktuje się w tych wytycznych nadciśnienia tętniczego). 

Polskie Forum Profilaktyki (PFP) już w czerwcu 2007 r. zaleciło powszechne szczepienia osób z przewlekłymi chorobami układu krążenia. Jeżeli nie stwierdza się przeciwwskazań, osoby te mogą odnieść istotną korzyść ze szczepienia. Szczepienia domięśniową szczepionką powinny być wykonywane co roku, najlepiej przed zimowym wzrostem zachorowań na grypę.

„Z kolei Krajowy Ośrodek ds. Grypy zaleca szczepienia wszystkim pacjentom z niewydolnością układu krążenia lub chorobą wieńcową, zwłaszcza po przebytym zawale serca bądź z cukrzycą. Takie zalecenie dotyczy również prawie wszystkich osób, które ukończyły 55. r.ż.” — przypomina prof. Jankowski.

 

Tekst powstał na podstawie wykładów wygłoszonych podczas sesji „Uszkodzenie serca w przebiegu infekcji grypowej. Profilaktyka czy terapia?” 
na XX Międzynarodowym Kongresie PTK, Poznań 2016.

 

Zdaniem pulmonologa

Wyszczepialność w Polsce maleje

Prof. dr hab. n. med. Adam Antczak, kierownik Kliniki Pulmonologii Ogólnej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, przewodniczący Rady Naukowej Ogólnopolskiego Programu Zwalczania Grypy:

W sezonie 2015/2016 było 140 potwierdzonych zgonów z powodu grypy. To jednak tylko wierzchołek góry lodowej, bo część zgonów sercowo-naczyniowych została zakwalifikowana jako zawały, udary, a w rzeczywistości były one następstwem przebytej grypy. 

Szczyt wyszczepialności przeciw grypie odnotowaliśmy w Polsce w 2005 r., natomiast od 2009 r. widoczny jest istotny spadek. Wyszczepialność wśród seniorów, czyli w grupie szczególnie zagrożonej, wynosi maksymalnie 13 proc. W krajach skandynawskich czy Beneluksu sięga ona 80-85 proc. WHO zaleca, żeby szczepić 75 proc. populacji, więc jesteśmy bardzo daleko w tyle. 

 

Dowody EBM

Badanie FLUCAD

Skuteczną profilaktyką grypy i jej powikłań są szczepienia. Potwierdza to wiele badań. Warto wspomnieć badanie FLUCAD (2008 r.) przeprowadzone przez zespół pod kierunkiem prof. Andrzeja Ciszewskiego w Instytucie Kardiologii w Warszawie. Uczestniczyło w nim 658 osób z angiograficznie potwierdzoną chorobą wieńcową. 

W rocznym okresie obserwacji stwierdzono, że szczepienie przeciw grypie zmniejsza znamiennie ryzyko wystąpienia złożonego punktu końcowego badania, na który składały się: zgon sercowy, zawał serca, rewaskularyzacja (PCI lub CABG) lub hospitalizacja wieńcowa odpowiednio o 6,02 proc. w grupie szczepionej vs 9,97 proc. w grupie kontrolnej. Korzystny efekt szczepienia utrzymywał się przez cały czas obserwacji, a więc także po zakończeniu okresu epidemicznego grypy i cyrkulacji wirusa.

 

Trzeba wiedzieć

Średnio dwa dni rozwija się infekcja

Okres wylęgania grypy wynosi od jednego do czterech dni, średnio dwa. U osób dorosłych wydalanie wirusa rozpoczyna się na dzień przed wystąpieniem objawów i utrzymuje przeciętnie od 5 do 10 dni od momentu ich pojawienia się.

 

Materiał chroniony prawem autorskim - wszelkie prawa zastrzeżone. Wszelkie prawa w tym Autora, Wydawcy i Producenta bazy danych zastrzeżone. Jakiekolwiek dalsze rozpowszechnianie artykułów zabronione.

Komentarze

Polecamy

Newsletter

Zapisz się do bezpłatnego newslettera Pulsu Medycyny.
Podaj swój email.