Nie warto opóźniać diagnostyki bólu pleców

Małgorzata Konaszczuk

Na ból odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa narzeka wiele osób, najczęściej utożsamiając go z bólem przeciążeniowym. Tymczasem przyczyną 3 proc. przypadków takiego bólu u dorosłych jest autoimmunologiczna choroba zapalna stawów kręgosłupa.

Tagi

ortopedia

Wśród osób, które przynajmniej raz zgłosiły się do lekarza z powodu bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej, stan zapalny stawów stwierdzano w 8-16 proc. przypadków. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) najczęściej dotyka ludzi młodych, a uszkodzenia stawów biodrowych i kręgosłupa w przebiegu nieleczonej choroby prowadzą do inwalidztwa. Ból pleców jest często bagatelizowany przez samych pacjentów. Często trafiają oni do lekarza wtedy, gdy ból jest tak silny, że uniemożliwia wykonywanie pracy. Obserwowane opóźnienia w rozpoznawaniu ZZSK wynoszą w Polsce 4-10 lat. 

Istota rozpoznania 
tkwi w szczegółach

Mając na uwadze opóźnienia w rozpoznawaniu ZZSK, specjaliści reumatolodzy i lekarze rodzinni opracowali zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne dotyczące bólu zapalnego odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa. 

„Zapalny ból kręgosłupa występuje w zapalnych chorobach reumatycznych, głównie w spondyloartropatiach (SpA). Obserwowany jest on u około 70-80 proc. chorych na SpA — mówi dr hab. n. med. prof. nadzw. Brygida Kwiatkowska, kierownik Kliniki Wczesnego Zapalenia Stawów Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji, która uczestniczyła w tworzeniu najnowszych wytycznych. — U 75 proc. ból zapalny jest pierwszym objawem choroby. Dotyczy ludzi młodych, u których pierwsze objawy wystąpiły do 45. r.ż. Wszystkie bóle kręgosłupa występujące w późniejszym wieku mają inne przyczyny”. 

Istota rozpoznania tkwi w szczegółach. „Największym błędem jest pewien stereotyp myślenia: ból krzyża to pewnie przeciążenie, może choroba zwyrodnieniowa, zaczynająca się wcześnie z powodu siedzącego trybu życia” — zwraca uwagę dr hab. n. med. Agnieszka Mastalerz-Migas, kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej.

„To, co jest istotne i co odróżnia ból zapalny od bólów przeciążeniowych, to fakt, że zmniejsza się on i wycofuje po zastosowaniu odpowiedniego leczenia przeciwzapalnego, a nie ma dużej poprawy po zastosowaniu leków wyłącznie przeciwbólowych. Około 60 proc. pacjentów deklaruje istotną poprawę po niesteroidowych lekach przeciwzapalnych” — podkreśla 
dr hab. Brygida Kwiatkowska. 

Precyzyjne pytania, badania analityczne i obrazowe

Opóźnienia w rozpoznawaniu ZZSK mogą wynikać z drogi diagnostycznej, jaką wybrał pacjent cierpiący na bóle krzyża. 

„Nie wszystkie badania diagnostyczne są w zasięgu lekarza poz — przypomina dr hab. Agnieszka Mastalerz--Migas. — Tym większe znaczenie ma szczegółowy wywiad. Jeśli narzekamy, że mamy mało czasu na jego zebranie, tym bardziej ważne jest każde słowo przez nas wypowiedziane i tym precyzyjnej musimy zadawać pytania. W najnowszych wytycznych został opracowany kwestionariusz 8 pytań, które należy zadać pacjentowi. Przynajmniej cztery odpowiedzi „tak” mówią nam, że prawdopodobieństwo ZZSK jest duże. Nie daje to 100 proc. pewności, ale informację, że wywiad w kierunku SpA jest dodatni”.

Najważniejszym badaniem diagnostycznym, które może w każdej praktyce zlecić lekarz poz, są parametry stanu zapalnego: OB i CRP. Jednak, jak zauważa dr hab. Brygida Kwiatkowska: „Pacjent ze spondyloartropatią może mieć prawidłowe wartości OB i CPR. Ale jeśli te parametry są podwyższone, to znaczy, że choroba będzie przebiegać bardzo szybko i dramatycznie. Z drugiej strony pacjenci z podwyższonymi parametrami zapalnymi bardzo dobrze reagują na leczenie” — dodaje Brygida Kwiatkowska. 

Pacjenta z bólem krzyża lekarz rodzinny często kieruje na diagnostykę obrazową (RTG). „Należy jednak pamiętać, że we wczesnych zmianach lub w przypadku spondyloartropatii nieradiograficznej nie będzie ich albo będą na tyle miernie nasilone, że mogą zostać przeoczone” — mówi dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas. Taki wynik badania może uspokoić, bo będzie prawidłowy i lekarz rozpozna np. bóle przeciążeniowe. 

Nierzadko pacjent z bólem krzyża trafia do neurologa. „Lekarz specjalista zleca pacjentowi rezonans magnetyczny ukierunkowany tylko na kręgosłup lędźwiowy, a w przypadku ZZSK należy również zwrócić uwagę na stawy krzyżowo-biodrowe — wyjaśnia dr hab. Brygida Kwiatkowska. — Mamy dwa ramiona diagnostyczne. Jeżeli w badaniu obrazowym (RTG, MRI) jest potwierdzenie zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych, do pełnego rozpoznania wystarczy jedno kryterium SpA: zapalenie stawów, zapalenie przyczepów (ścięgna Achillesa), zapalenie tęczówki, zapalenie palców, łuszczyca, choroba zapalna jelit, dobra reakcja na NLPZ, wywiad rodzinny SpA, obecność HLA-B27, podwyższone CRP. Drugie ramię jest kliniczne — wystarczy stwierdzić, że oprócz zapalnego bólu kręgosłupa pacjent ma antygen HLA-B27. Antygen ten występuje w 90 proc. przypadków ZZSK”. 

Oznaczenie HLA-B27 jest poza koszykiem poz. Można jedynie zasugerować pacjentowi wykonanie tego badania, które kosztuje ok. 90 zł. 

Przewlekłe stosowanie NLPZ

Niesteroidowe leki przeciwzapalne są lekami pierwszego rzutu w spondyloartropatiach. W zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa nie działają wyłącznie przeciwbólowo, ale modyfikują przebieg choroby i u części pacjentów mogą być wystarczające do jej zatrzymania i uzyskania remisji. „Jest to jedyna grupa schorzeń, w której te leki działają lecząco. Należy poinstruować pacjenta, że nie powinien przerywać tego leczenia, gdy przestaje boleć, dlatego że te leki są skuteczne w maksymalnie zalecanych dawkach lub tolerowanych przez pacjenta, stosowane przewlekle” — przestrzega dr hab. Brygida Kwiatkowska. 

Lek należy dobrać w zależności od występujących u pacjenta obciążeń. Indywidualny dobór leku jest istotny ze względu na bezpieczeństwo ze strony przewodu pokarmowego i układu sercowo-naczyniowego. 

„Przy braku obciążeń może być zastosowany dowolny NLPZ + inhibitor pompy protonowej (IPP). W przypadku obciążeń ze strony układu pokarmowego — preferencyjne inhibitory COX-2, np. meloksykam + IPP lub selektywne inhibitory COX-2: celekoksyb z lub bez IPP. Z kolei w przypadku obciążeń ze strony układu sercowo-naczyniowego — naproksen z lub bez IPP” — wymienia dr hab. Brygida Kwiatkowska. 

NLPZ stosowane u chorych na spondyloartropatie nie zwiększają ryzyka powikłań naczyniowych, a je zmniejszają. „Jest to grupa chorób, w której występują  zaburzenia przewodnictwa śródkomorowego. Wynika to z zapalenia. Jeżeli zniwelujemy zapalenie, zlikwidujemy ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych”.

Szansa w programie lekowym

„Jeśli NLPZ są nieskuteczne, chory powinien natychmiast dostać inhibitory TNF-alfa. Leki te powodują całkowite zatrzymanie choroby, remisję bezlekową” — mówi dr hab. Brygida Kwiatkowska. Pacjent w Polsce ma szansę otrzymywać leki z grupy TNF-alfa, jeśli zostanie zakwalifikowany do programu lekowego. Według kryteriów Europejskiej Agencji Leków (EMA), chory powinien otrzymać leczenie biologiczne po czterech tygodniach kolejnego, nieefektywnego przyjmowania dwóch leków niesteroidowych. W Polsce ten okres jest wydłużony do 3 miesięcy na każdy zastosowany NLPZ. Oznacza to, że dopiero po pół roku nieskuteczności stosowania NLPZ można sięgnąć po terapię biologiczną. 

Wykazano 4 zasadnicze predyktory dobrej odpowiedzi na inhibitory TNF-alfa: czas trwania choroby, stężenie CRP, stan funkcjonalny pacjenta oceniany przy użyciu skali BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index), aktywność choroby stwierdzana przy użyciu skali BASDAI (Bath Ankylosing Spondyloarthritis Activity Index).

„Możliwość osiągnięcia BASDAI 50 pod wpływem leczenia inhibitorami TNF-alfa zmniejsza się z każdym rokiem trwania choroby. Tę wartość indeksu osiąga 73 proc. chorych z chorobą trwającą mniej niż 10 lat i tylko 31 proc. z chorobą trwającą więcej niż 20 lat” — zauważa dr hab. Brygida Kwiatkowska. — Dobrą odpowiedź na terapię inhibitorami TNF-alfa osiąga 90 proc. pacjentów z wysokim CRP i czasem trwania choroby poniżej 5 lat, natomiast 30-70 proc. przy dłuższym trwaniu choroby. Niskie wartości BASFI warunkują osiągnięcie większej poprawy w ocenie BADSDAI 50 (przy BASFI mniejszej niż 4,5 BASDAI 50 osiąga 70 proc. chorych, przy BASFI większej lub równej BASDAI 50 osiąga tylko 36 proc. chorych). Włączenie leku biologicznego i utrzymanie terapii NLPZ zwiększa skuteczność leczenia biologicznego i wydłuża czas remisji wolnej od leków”.

Poznaj swój problem

Wczesne rozpoznanie spondyloartropatii daje szanse na to, że młodzi chorzy nie przejdą na renty inwalidzkie, tylko będą funkcjonować w społeczności. Ważną rolę do odegrania ma tu lekarz rodzinny. „Jednak wychwycenie tych pacjentów często zależy od nich samych, bo to oni muszą zgłosić się z bólem do lekarza. A osoby młode, aktywne zawodowo często długo bagatelizują ból pleców. Biorą doraźnie NLPZ uważając, że „bolą mnie plecy, bo pewnie za dużo jeżdżę samochodem” — ocenia dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas. 

Dlatego została zorganizowana kampania społeczna „Nie odwracaj się plecami od bólu”, której patronuje Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej. „Trudno edukować tylko lekarzy. Zależy nam na skróceniu czasu diagnozy, bo wtedy jest szansa na wdrożenie kompleksowego leczenia. Nawet jeśli to będą NLPZ stosowane przez dłuższy okres, to niech będą one odpowiednio dobrane, w odpowiednich dawkach, stosowane stale” — podkreśla Agnieszka Mastalerz-Migas. Udostępniona została strona WWW.kiedybolaplecy.pl, gdzie pacjenci mogą wypełnić kwestionariusz i uzyskać informację, czy powinni zgłosić się pilnie do lekarza.

Tekst powstał na podstawie wykładów wygłoszonych podczas V Jubileuszowego Kongresu Medycyny Rodzinnej, Wrocław 2016.

 

choroby zapalne

Spondyloartropatie (SpA)

To grupa przewlekłych chorób zapalnych o podłożu autoimmunologicznym, które mają bardzo podobne objawy kliniczne, natomiast różnią się szczegółami. Zmiany zapalne dotyczą stawów kręgosłupa, ale też stawów biodrowo-krzyżowych i obwodowych. 

Wyróżnia się spondyloartropatie osiowe z dominującym  zajęciem kręgosłupa oraz obwodowe, gdy występuje niesymetryczne zajęcie stawu (co różnicuje SpA od reumatoidalnego zapalenia stawów, gdzie charakter zajęcia stawów jest zawsze symetryczny). W grupie spondyloartropatii osiowych różnicujemy SpA nieradiograficzne (w badaniu RTG nie widać zmian) i radiograficzne (w badaniu radiologicznym stawów krzyżowo biodrowych widoczne są zmiany zapalne).

W grupie SpA stosuje się obecnie kryteria klasyfikacyjne ASAS (Assessment of SpondyloArthiritis international Society) z 2009 r. „Początek choroby poniżej 40. r.ż., podstępny, poprawa po ćwiczeniach, brak poprawy po wypoczynku, ból w nocy ustępujący po przebudzeniu. W innych kryteriach jest ujęta dodatkowo sztywność poranna i naprzemienny ból pośladków. Warto zwrócić uwagę, że spondyloartropatie mogą dotyczyć również dzieci, w związku z tym rozróżnia się również SpA młodzieńczą do 16. roku życia” — mówi dr hab. Brygida Kwiatkowska. 

Biorąc pod uwagę swoistość objawów, to największą (93 proc.) ma naprzemienny ból pośladków, następnie budzenie się podczas drugiej połowy nocy (87 proc.) i sztywność poranna powyżej 30 minut (72 proc.). „Sztywność poranna jest związana również z chorobą zwyrodnieniową, ale jeżeli nie przekracza trzydziestu minut, nie należy się dopatrywać choroby zapalnej” — wyjaśnia dr hab. Brygida Kwiatkowska. 

 

Materiał chroniony prawem autorskim - wszelkie prawa zastrzeżone. Wszelkie prawa w tym Autora, Wydawcy i Producenta bazy danych zastrzeżone. Jakiekolwiek dalsze rozpowszechnianie artykułów zabronione.

Komentarze

Polecamy

Newsletter

Zapisz się do bezpłatnego newslettera Pulsu Medycyny.
Podaj swój email.