Senior-diabetyk wymaga odrębnego podejścia

Seniorzy są grupą pacjentów szczególnie narażoną na schorzenia metaboliczne. Wyniki badania wykazują, że u ponad 40 proc. Polaków po 75. roku życia można spodziewać się zaburzeń gospodarki węglowodanowej, a 20 proc. osób ma wysokie prawdopodobieństwo cukrzycy. O epidemiologii, diagnostyce oraz terapii cukrzycy wieku starczego rozmawiano podczas 3. Międzynarodowego Kongresu „Kobieta i Mężczyzna 65+. Jak leczyć i pomagać?”, którego organizatorem naukowym było Polskie Towarzystwo Gerontologiczne.

Największą zachorowalność na cukrzycę w populacji senioralnej obserwuje się u osób po 70. roku życia. Zdaniem ekspertów, zaburzenia metabolizmu glukozy u osób w wieku podeszłym wynikają m.in. z insulinooporności, a także zmniejszonej sekrecji insuliny — często nieadekwatnej do bodźca glukozowego. Dr hab. n. med. Zyta Beata Wojszel z Kliniki Geriatrii SP ZOZ MSWiA wskazała również na zaburzenia syntezy innych hormonów wpływających na metabolizm węglowodanów, zmniejszoną aktywność fizyczną i często współwystępującą niewydolność nerek u osób starszych.

„Nieobojętną kwestią jest rosnąca epidemia otyłości, która dotyka również populację osób starszych. Z danych PolSenior wynika, że u jednej trzeciej osób po 65. roku życia lekarze postawili diagnozę otyłości lub otyłości olbrzymiej” — podkreśliła dr hab. Zyta Beata Wojszel. W większości przypadków było to związane z otyłością trzewną, najbardziej niekorzystną z punktu widzenia wpływu na metabolizm. 

Problem późnego rozpoznania

Typowe objawy cukrzycy, takie jak poliuria, polidypsja czy polifagia, w przypadku starszych pacjentów występują stosunkowo rzadko. Najczęściej chorzy trafiają do specjalistów w momencie, gdy mają już co najmniej jedno przewlekłe powikłanie cukrzycy — zwykle jest to polineuropatia obwodowa lub retinopatia w zespole cukrzycowym. „Sytuacja ta wynika ze zmian fizjologicznych zachodzących w trakcie procesu starzenia — nie obserwujemy polidypsji z uwagi na zmienioną wrażliwość chemoreceptorów. Rosnący próg nerkowy sprawia, że nie ma nadmiernego oddawania moczu. W związku z tym u wielu chorych nie występuje cukromocz nawet przy glikemii przekraczającej 200 mg/dl” — dodaje specjalistka. Czynniki te przyczyniają się do tego, że rozpoznanie cukrzycy u pacjenta w wieku senioralnym jest odroczone w czasie. 

Standardy PTD odnoszące się do rozpoznania cukrzycy i stanu przedcukrzycowego nie różnicują grup wiekowych. Zdaniem lekarzy geriatrów, badania przesiewowe w grupie pacjentów po 65. roku życia powinny być realizowane raz na trzy lata, a w przypadku pacjentów z grupy ryzyka (z otyłością, stanem przedcukrzycowym lub dodatnim wywiadem cukrzycowym w rodzinie) raz w roku.

„Warto pamiętać, że u osób w starszym wieku wartości glikemii na czczo często są prawidłowe, natomiast hiperglikemia ujawnia się w teście obciążeniowym glukozą. European Diabetes Working Party for Older People w swoich standardach postępowania w cukrzycy wieku podeszłego zaleca u pacjentów z prawidłowymi wartościami glikemii na czczo wykonanie testów obciążeniowych z glukozą. Gdy nie jest możliwe ich wykonanie, wówczas jednym z testów diagnostycznych jest ocena poziomu hemoglobiny glikowanej” — zwraca uwagę dr hab. Zyta Beata Wojszel.

Uwzględnianie obciążeń 
związanych z wiekiem

Zasady terapii w cukrzycy wieku podeszłego są podobne jak w przypadku pacjentów młodszych. Dodatkowym elementem powinna być diagnoza i leczenie jatrogennego zespołu geriatrycznego. Chodzi o dolegliwości wynikające z upośledzenia funkcji lub stwierdzonych nieprawidłowych parametrów biochemicznych, które wystąpiły u starszej osoby w związku z niewłaściwie realizowanym leczeniem lub nieprawidłowo prowadzoną opieką medyczną. Problemem w terapii cukrzycy senioralnej może być również białkomocz oraz politerapia, które mogą utrudniać wybór właściwej formy leczenia, a także podnoszą ryzyko interakcji lekowych.

„Europejska grupa zajmująca się cukrzycą wieku podeszłego wskazuje, że każda starsza osoba z cukrzycą typu 2 powinna być oceniana w ujęciu funkcjonalnym w momencie rozpoznania choroby, a następnie co roku” — wyjaśnia ekspertka. Ocenie powinna podlegać ogólna sprawność fizyczna, funkcje poznawcze oraz stan emocjonalny. Polskie Towarzystwo Gerontologiczne wskazuje też na konieczność rozpoznawania i leczenia powikłań cukrzycy wieku podeszłego oraz chorób współwystępujących. Należy także dążyć do tego, by sprawność i jakość życia pacjenta były jak najlepsze.

„Światowe standardy i wytyczne terapii cukrzycy uwzględniają podział w grupie seniorów z cukrzycą. Najczęściej wyodrębnia się: osoby sprawne, osoby niesprawne (tu wyróżnia się pacjentów z demencją i z zespołem słabości) oraz osoby na etapie terminalnym. Do tej ostatniej grupy zaliczani są pacjenci, u których rokowania co do przeżycia są wątpliwe, a przewidywany czas życia nie przekracza roku” — podkreśla dr hab. Zyta Beata Wojszel. 

Zalecenia niefarmakologiczne

Postępowanie terapeutyczne u pacjentów geriatrycznych powinno być powiązane z edukacją seniorów oraz ich opiekunów. Działania te powinny być dostosowane do ograniczeń pacjentów, ewentualnej niesprawności, a także ich nawyków żywieniowych. „Ten ostatni element jest szczególnie podkreślany w kontekście osiągnięcia sukcesu w korekcji diety pacjenta” — zauważa ekspertka.

Istotnym elementem jest zalecanie przez lekarzy zwiększenia aktywności fizycznej pacjentów 65+. Konkretne wskazania powinny zostać poprzedzone oceną indywidualnego ryzyka (urazu, stopy cukrzycowej) oraz wydolności pacjenta. Jako preferowane aktywności należy wskazać spacery, ruch w wodzie, prace w ogrodzie, jazdę na rowerze. 

Zmodyfikowane 
cele terapeutyczne 

Celem postępowania terapeutycznego, oprócz wyrównania poziomu glikemii, powinno być zrównoważenie gospodarki lipidowej i unormowanie ciśnienia tętniczego. Zgodnie z tegorocznymi zaleceniami PTD, korzyści wynikające z leczenia obniżającego stężenie cholesterolu w prewencji pierwotnej, jak i wtórnej osiągane są zarówno u osób młodszych, jak i u pacjentów po 65. roku życia (pomimo braku badań dedykowanych senioralnej grupie pacjentów). 

„Docelowe wartości cholesterolu LDL powinny być poniżej 70 mg/dl.
Dawki statyn przyjmowane przez seniorów powinny jednak uwzględniać ryzyko sercowo-naczyniowe i wiek pacjenta” — podkreśla dr hab. Zyta Beata Wojszel. W przypadku osób pomiędzy 65. a 75. rokiem życia z chorobą niedokrwienną serca dawki statyn powinny być wysokie, natomiast u „starszych” seniorów — jeżeli choroba niedokrwienna serca nie jest rozpoznana — dawki tych leków powinny być umiarkowane. Warto również zwrócić uwagę na standardy postępowania Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej, które nie kwestionują terapii z wykorzystaniem statyn z wyjątkiem pacjentów w stanie terminalnym, w przypadku których stosowanie tych preparatów jest niewskazane i należy rozważyć ich odstawienie.

„W przypadku osoby starszej z zespołem słabości i demencji zaleca się mniej restrykcyjne podejście do docelowych wartości lipidowych i rzadsze kontrole wskaźników lipidowych. Natomiast w przypadku pacjentów sprawnych zaleca się aktywne leczenie lipolizujące w celu obniżenia ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, a statyny w tych przypadkach są lekami z wyboru” — wyjaśnia dr hab. Zyta Beata Wojszel. 

Standardy opracowane przez PTD wskazują, że w przypadku osób starszych z cukrzycą docelowe wartości ciśnienia tętniczego powinny wynosić poniżej 140 mm Hg dla ciśnienia skurczowego i powyżej 90 mm Hg dla ciśnienia rozkurczowego. Od tego roku wartości te nie są uzależniane od współwystępującej nefropatii cukrzycowej. Standardy postępowania terapeutycznego nie wskazują na konkretne grupy leków hipotensyjnych, a korzyści wynikające z terapii nadciśnienia są zauważalne także w grupie pacjentów w wieku senioralnym. Jak zauważa dr hab. Zyta Beata Wojszel, zdecydowanie mniej restrykcyjne są standardy Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2015 roku, które wskazują, że u osób starszych oraz w późnej starości punktem docelowym terapii nadciśnienia tętniczego są wartości 150 mm Hg dla ciśnienia skurczowego.

Wskazania 
dotyczące farmakoterapii

Lekiem z wyboru w terapii 2 typu cukrzycy u osób starszych jest metformina. Przeciwwskazaniem do stosowania preparatu jest przewlekła choroba nerek lub nietolerancja leku. W takim przypadku eksperci zalecają stosowanie pochodnych sulfonylomocznika, jednak terapię należy rozpoczynać od małych dawek z uwagi na ryzyko hipoglikemii. 

„W przypadku insulinoterapii nie ma odrębnych zaleceń dotyczących osób starszych. Standardy postępowania nie wskazują na obecność specyficznych przeciwwskazań do jej stosowania” — podkreśla specjalistka. Jednocześnie zwraca uwagę, że nie należy opóźniać wdrożenia terapii insulinowej, jeśli są ku temu wskazania. „U pacjentów po 80. roku życia wystarczające będą dawki insulin krótko działających przyjmowane do posiłku, bez insuliny bazalnej. Gdy objętość posiłku pacjenta jest nieprzewidywalna, a chory wykazuje symptomy otępienia lub brak apetytu, wówczas zaleca się dawkę analogów krótko działających bezpośrednio po spożytym posiłku” — podkreśla ekspertka.

Celem terapeutycznym w leczeniu cukrzycy wieku podeszłego jest poziom HbA1c poniżej 7 proc., jeżeli przewidywane dalsze przeżycie chorego szacowane jest na ponad 10 lat. Natomiast jeżeli pacjent zmaga się z powikłaniami makro- i mikroangiopatycznymi cukrzycy, wówczas wartości HbA1c mogą sięgać powyżej 8 proc.

„Im pacjent jest bardziej sprawny, tym nasze działania powinny być bardziej ukierunkowane na ograniczanie objawów cukrzycy i obniżanie wartości glikemii, niż ograniczanie ryzyka mikro- i makroangiopatii” — zwraca uwagę dr hab. Zyta Beata Wojszel. W wytycznych IDF cele terapeutyczne w leczeniu cukrzycy są ustawione wyżej — nawet do 8,5 proc. HbA1c dla pacjentów z  zespołem słabości i demencją. 

 

Artykuł powstał na podstawie wykładu „Specyfika obrazu klinicznego i postępowania w cukrzycy wieku podeszłego” wygłoszonego przez dr hab. n. med. Zytę Beatę Wojszel podczas 3 Międzynarodowego Kongresu „Kobieta i Mężczyzna 65+. 
Jak leczyć i pomagać?”.

 

Materiał chroniony prawem autorskim - wszelkie prawa zastrzeżone. Wszelkie prawa w tym Autora, Wydawcy i Producenta bazy danych zastrzeżone. Jakiekolwiek dalsze rozpowszechnianie artykułów zabronione.

Komentarze

Polecamy

Newsletter

Zapisz się do bezpłatnego newslettera Pulsu Medycyny.
Podaj swój email.


Kalendarium

« » kwiecień 2017
PnWtŚrCzPtSbN
27 28 29 30 31 1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
Studenci Medycyny i Farmacji