Rak nerki: leczymy zgodnie z wytycznymi ESMO 2016?

O niedawnych zmianach wytycznych terapii chorych na raka nerki oraz możliwościach leczenia tych pacjentów w Polsce rozmawiamy z dr. n. med. Piotrem Tomczakiem z Oddziału Chemioterapii Katedry i Kliniki Onkologii UM w Poznaniu.

Tagi

onkologia

Czy zmieniły się wytyczne postępowania w nowotworach nerki po kongresie ESMO 2016?

Leczenie systemowe raka nerki stale się rozwija podlegając zmianom związanym z wprowadzeniem nowych leków i coraz lepszym poznaniem zasad stosowania leków już dostępnych w codziennej praktyce. W tym roku w Europie zarejestrowano dwa nowe leki w terapii rozsianego raka nerki — kabozantynib i niwolumab. Pierwsze doniesienia o ich skuteczności w II linii leczenia przedstawiono na konferencji European Society for Medical Oncology (ESMO) w 2015 r., a w tym roku zaktualizowano zalecenia ESMO dotyczące postępowania u chorych z uogólnionym rakiem nerki, obejmujące również obie wymienione cząsteczki. Zgodnie z tymi zaleceniami, zarówno kabozantynib, jak i niwolumab są dostępne dla chorych, którzy przebyli już przynajmniej jedną terapię (tzw. I linii) i u których to leczenie przestało być skuteczne. Poprawa efektów leczenia w tej grupie chorych jest o tyle istotna, że stosowane dotychczas w tym wskazaniu leki mają wyraźnie mniejszą skuteczność, mierzoną czasem wolnym od progresji (progession free survival, PFS), w porównaniu z wynikami uzyskiwanymi w I linii. 

 

Jak w świetle aktualnych wytycznych ESMO przedstawiają się obecne możliwości leczenia chorych na raka nerki w Polsce? Które terapie są dostępne i refundowane? 

Najważniejsze leki zarejestrowane w terapii uogólnionego raka nerki są w Polsce dostępne dla pacjentów z tą chorobą w ramach programu lekowego „Leczenie raka nerki”. Obecnie w leczeniu I linii chorzy z dobrym i pośrednim rokowaniem według tzw. skali Motzera (Memorial Sloan-Kattering Cancer Center, MSKCC) mogą otrzymać pazopanib lub sunitynib, a w II linii wybór dotyczy stosowania aksytynibu lub ewerolimusu. 

Problemem nie jest więc brak leków, ale sposób prowadzenia terapii, bardzo rygorystycznie opisany w tym właśnie programie, podobnie jak w wielu innych programach lekowych dotyczących różnych chorób nowotworowych. Lekarz optymalnie dobiera lek dla indywidualnego chorego lub dopasowuje pacjenta do konkretnego programu lekowego, sprawdza wiele parametrów medycznych pod kątem ich zgodności z zapisami w programie. W trakcie terapii zaś większość możliwych do podjęcia decyzji jest wyraźnie ocenzurowana przez treść programu. W konsekwencji prowadzenie leczenia polega na realizacji wytycznych zawartych w programie, co nie zawsze jest zgodne z dobrem pacjenta i nie odzwierciedla najlepszej z możliwych praktyki klinicznej. Niemniej nadal niedostępna jest dla pacjentów kolejna — III linia leczenia — która w większości krajów jest standardem, opisanym również w zaktualizowanych w tym roku zaleceniach ESMO.

Standardem w terapii raka nerki na świecie jest stosowanie niwolumabu i kabozantynibu. W Polsce obie terapie nie są dostępne w ramach refundacji. Z jakich innych terapii chorzy mogą korzystać?

Zarówno kabozantynib, jak i niwolumab zostały dopiero w tym roku zarejestrowane w Unii Europejskiej, w tym również w Polsce, i miejmy nadzieję, że wkrótce będą dostępne i refundowane dla naszych pacjentów. Wyniki stosowania kabozantynibu i niwolumabu w kolejnej linii leczenia są wyraźnie lepsze w porównaniu z obecnymi standardami, mierzone zarówno czasem wolnym od progresji (kabozantynib), jak i czasem przeżycia całkowitego (niwolumab). Należy jednak przypomnieć, że leki te są wskazane dla pacjentów po przebytej już wcześniejszej terapii, zakończonej z powodu braku dalszej skuteczności lub wystąpienia poważnych działań ubocznych. Ta pierwsza możliwość jest najczęstszą przyczyną zakończenia prowadzonego wcześniej leczenia i tak przewiduje również program „Leczenia raka nerki”. Postępowanie w przypadkach progresji ulega jednak powolnej zmianie i coraz częściej dopuszcza się możliwość kontynuowania leczenia, pomimo postępu choroby, na co z kolei nie pozwalają zapisy programu.

 

W Polsce wielu onkologów nadal stosuje interferon w I linii leczenia chorych na raka nerki. Jak pan ocenia ten schemat postępowania?

Interferon jest rzeczywiście nadal stosowany u chorych na uogólnionego raka nerki i takie postępowanie mieści się w standardach terapii tej choroby. Przesłanki przemawiające za takim wyborem związane są z możliwością przeprowadzenia III linii leczenia, co przy innym początku terapii nie jest w naszych warunkach możliwe. Uważa się, że pewna grupa chorych, ok. 12-16 proc., może skorzystać z tak prowadzonego leczenia. Powinni to być przede wszystkim chorzy w dobrej sprawności ogólnej, z dobrym rokowaniem w skali MSKCC oraz przerzutami nowotworowymi w obrębie płuc. 

Z drugiej strony wiadomo jednak powszechnie, że interferon ma raczej niekorzystny profil działań niepożądanych i jego stosowanie może prowadzić do pogorszenia stanu ogólnego pacjenta, niezależnie od skuteczności leku. Ponadto do II linii terapii kwalifikowany jest przeciętnie co drugi leczony wcześniej chory, podobnie jest w przypadku zakończenia leczenia II linii. W konsekwencji pełną korzyść w postaci przeprowadzenia całego trzyetapowego leczenia odnosi mniej więcej jedna czwarta chorych, u których zdecydowano się na taką opcję. Wydaje się, że w sytuacji pełnego dostępu do leków ukierunkowanych molekularnie stosowanie interferonu powinno być szczególnie starannie rozważone przez doświadczonego lekarza.

Wśród chorych na raka nerki są i tacy, u których rokowanie jest niekorzystne. Jak są oni leczeni?

Pacjenci w momencie rozpoznania uogólnionego raka nerki powinni mieć określone czynniki rokownicze i na ich podstawie być przypisani do jednej z grup o: dobrym, pośrednim lub złym rokowaniu. W codziennej praktyce klinicznej powszechnie jest stosowana skala rokownicza MSKCC. Opiera się ona na ocenie: czasu do rozsiewu od początku choroby (1,5 górnej granicy normy) i wartości skorygowanego poziomu wapnia (powyżej 10 mg/dl). W przypadkach potwierdzenia obecności przynajmniej trzech z wymienionych czynników rokowniczych chory jest w grupie o złym rokowaniu. Według różnych szacunków, pacjenci ci stanowią ok. 12-15 proc. ogółu chorych. 

Do października 2016 r. program „Leczenie raka nerki” nie przewidywał w ogóle terapii w takich przypadkach, natomiast od początku listopada do programu włączony został temsyrolimus, lek z grupy inhibitorów mTOR, zarejestrowany prawie 10 lat temu właśnie dla chorych ze złym rokowaniem. Dodatkowo temsyrolimus może być stosowany u chorych, którzy nie przebyli wcześniej nefrektomii oraz z innym typem niż rak jasnokomórkowy, co wyraźnie zwiększa możliwości i zakres leczenia chorych z rakiem nerki. 

 

Wiele się mówi o immunoterapii w raku nerki. Czy może być ona stosowana u wszystkich chorych na ten nowotwór, czy tylko w wybranej grupie?

Od dawna uważano, że rak nerki jest silnie zależny od procesów immunologicznych i stąd dlatego próbowano stosować immunoterapię w tej chorobie. W ostatnim czasie wprowadzono nowe leki, takie jak niwolumab, których skuteczność potwierdzono w prospektywnych badaniach klinicznych. Ogólnie leki immunologiczne można stosować u zdecydowanej większości chorych, ale przed podjęciem leczenia należy wykonać specyficzne badania w celu właściwej kwalifikacji i oceny ryzyka terapii. Dotyczy to przede wszystkim badań w kierunku bezobjawowych infekcji bakteryjnych oraz, co szczególnie istotne, wirusowych. Również podczas prowadzonego leczenia możemy obserwować inne, w porównaniu z lekami hamującymi angiogenezę, działania uboczne właśnie z obszaru reakcji immunologicznych. Podobnie jak przy początkach stosowania inhibitorów kinaz tyrozynowych, lekarzy leczących pacjentów z rakiem nerki czeka dużo pracy i długa droga, by dobrze poznać i opanować wymaganą wiedzę i nabyć odpowiednie doświadczenie w prowadzeniu immunoterapii.

 

Materiał chroniony prawem autorskim - wszelkie prawa zastrzeżone. Wszelkie prawa w tym Autora, Wydawcy i Producenta bazy danych zastrzeżone. Jakiekolwiek dalsze rozpowszechnianie artykułów zabronione.

Komentarze

Polecamy

Newsletter

Zapisz się do bezpłatnego newslettera Pulsu Medycyny.
Podaj swój email.


Blogi »

Lew Starowicz

Lew Starowicz

Pożądanie okresowe

Kalendarium

« » kwiecień 2017
PnWtŚrCzPtSbN
27 28 29 30 31 1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
Studenci Medycyny i Farmacji