Przeszczepiamy świetnie, ale za mało

Transplantolodzy obchodzą w tym roku podwójny jubileusz: 20-lecie istnienia Poltransplantu oraz 50-lecie pierwszego przeszczepienia nerki w Polsce. O sukcesach, porażkach i wyzwaniach polskiej transplantologii rozmawiamy z dyrektorem Poltransplantu prof. dr. hab. n. med. Romanem Danielewiczem.

Czym może się pochwalić polska transplantologia po 20 latach istnienia Poltransplantu?

Choć daleko nam do takich liderów transplantacji, jak Hiszpania, Wielka Brytania czy Stany Zjednoczone, to zakres wykonywanych zabiegów jest w Polsce podobny. Z wyjątkiem przeszczepiania jelita, wszystkie pozostałe transplantacje są u nas wykonywane, tyle że w niewystarczającej liczbie. Naszą słabą stroną są także pobrania nerek od żywych dawców oraz pobrania narządów od osób po zatrzymaniu krążenia. Te drugie na Zachodzie oscylują w granicach 20-30 proc. wszystkich pobrań, w Polsce to wciąż pojedyncze przypadki. Natomiast naszą mocną stroną jest to, że wykonujemy cały zakres zabiegów, a także ich doskonała jakość, mierzona liczbą lat przeżytych po przeszczepie, która jest porównywalna, a niekiedy nawet lepsza od wyników na Zachodzie. 

 

Jaką rolę w organizowaniu działalności polskiej transplantologii odgrywa Poltransplant?

Mówiąc o roli Poltransplantu warto zaznaczyć, że nie jest on samotną wyspą. Działamy w określonym systemie legislacyjnym i organizacyjnym i nie odbiegamy od rozwiązań przyjętych na Zachodzie. W Polsce jest narodowa organizacja transplantacyjna, czyli właśnie Poltransplant, sieć koordynatorów oraz ośrodki transplantacyjne przeszczepiające narządy i szpik. Prowadzimy Centralny Rejestr Dawców Szpiku, a także organizujemy i finansujemy poszukiwanie dawców szpiku. Oprócz tego istnieje 14 ośrodków dawców szpiku, które ich rekrutują i współpracują z nami — mają obowiązek udostępniać materiał od „swoich” dawców. Bo to my, jako centralny rejestr, pokazujemy polskich dawców światu i poszukujemy zagranicznych dawców dla polskich pacjentów — współpracujemy z World Marrow Donor Association (WMDA) i Bone Marrow Donors Worldwide (BMDW) — głównymi organizacjami międzynarodowymi w tym zakresie. 

W Poltransplancie prowadzona jest też krajowa lista osób oczekujących na przeszczepienie. W rejestrach transplantacyjnych istnieje moduł pozwalający na alokację, czyli wybór z listy właściwego dla danego narządu biorcy. Inne części rejestrów współdziałają na jednej platformie, co oznacza, że dane osoby, która jest na liście oczekujących na przeszczepienie, są tuż po przeszczepieniu automatycznie przesuwane do rejestru przeszczepień. Osoby, które tracą przeszczep, wracają na listę oczekujących. 

 

Czy w każdym przypadku sprawdza się zasada, że przeszczepienie jest tańszą formą leczenia niż przewlekła terapia chorego z niewydolnością narządu?

W przypadku osób ze skrajną niewydolnością wątroby, serca lub płuc nie ma innej alternatywy jak tylko przeszczep. Oczywiście, dokonał się olbrzymi postęp w leczeniu: dializa albuminowa w przypadku wątroby, sztuczne komory serca czy leczenie osób z zaawansowaną niewydolnością płuc. Są to metody bardzo zaawansowane, nowoczesne, ale także bardzo drogie. Każda z nich pozwala na leczenie chorych co najwyżej przez kilka dni, tygodni, czasem miesięcy (jak np. urządzenia wspomagające pracę serca LVAD). Nie są to alternatywy dla przeszczepienia, dla docelowego leczenia. Także w przypadku niewydolności nerek nie jest to optymalne rozwiązanie. Chory z mocznicą musi być trzy razy w tygodniu dializowany, co generuje konkretne koszty, niezmienne w czasie. Jeśli je zsumować, są dwa, a czasem trzy razy większe niż koszt przeszczepienia nerki i leczenia immunosupresyjnego, choć jednorazowo samo przeszczepienie jest dość kosztowne. W dłuższej perspektywie jednak jest to znacznie bardziej opłacalne. Ponadto jakość życia osób po przeszczepieniu jest nieporównanie lepsza. 

 

Czy wycena tych procedur poprawia się wraz z postępem medycyny?

Wyceny procedur transplantacyjnych nie zmieniły się od kilku lat. Środowisko zgłasza potrzebę ich przejrzenia i dokonania zmian, szczególnie w stosunku do niektórych narządów. Na przykład w przypadku przeszczepu nerki jest wariant podstawowy i rozszerzony, uwzględniający trzy niestandardowe sytuacje. U osób, które mają zaburzenia dolnego odcinka dróg moczowych, konieczne jest przeszczepienie nerki ze specjalnym odprowadzeniem moczu. Trzeba wówczas zrobić przeszczepienie z izolowaną pętlą jelita, tzw. metodą Brickera. U niektórych trzeba przeszczepiać nerkę podając dodatkową dawkę indukującą immunosupresję. Trzeci wariant obejmuje przechowywanie nerki metodą ciągłej perfuzji pulsacyjnej w hipotermii. I zdarza się, że dwa lub trzy z tych wariantów muszą być wykonane u jednego pacjenta, co nie oznacza, że wycena NFZ je sumuje. Tak nie powinno być.

 

Dwa lata temu odbył się krzyżowy, a następnie łańcuchowy przeszczep nerek. Dlaczego nie ma kontynuacji tych programów?

Jedną z przyczyn jest fakt, że w Polsce zbyt mało osób z niewydolnością nerki jest ocenianych pod kątem możliwości przeszczepienia im narządu od żywego dawcy, co powinno być rutynowym postępowaniem jeszcze przed rozpoczęciem dializ. W programie Żywy Dawca Nerki, realizowanym w ramach Narodowego Programu Rozwoju Medycyny Transplantacyjnej, podjęto się m.in. stworzenia stanowiska koordynatorów żywego dawcy nerki, czyli osoby, która w stacji dializ rozmawia z chorymi i ich rodzinami, co jest równie ważne jak rozmowa z samym pacjentem. Niestety, nie udało się tego zbudować i utrwalić. Narodowy Program Medycyny Transplantacyjnej będzie realizowany do 2020 roku, będziemy więc starali się nadal nad tym pracować. To wymaga zaangażowania nie tylko ze strony ośrodków transplantacyjnych, ale także stacji dializ, które w wielu przypadkach są podmiotami niepublicznymi, działającymi autonomicznie. Trzeba z nimi wypracować procedurę przekazywania par rodzinnych do przeszczepienia do ośrodków transplantacyjnych. 

Jakie cele stawia sobie Poltransplant na najbliższe lata?

Współdziałamy z Krajowym Centrum Bankowania Tkanek i Komórek przy nowelizacji ustawy transplantacyjnej, którą przygotowuje Ministerstwo Zdrowia, m.in. by wdrożyć dyrektywy unijne dotyczące bankowania tkanek. Celem jest stworzenie wspólnego w skali Europy systemu znakowania tkanek przeznaczonych do przeszczepienia oraz bazy danych banków tkanek.

W nowelizacji ustawy transplantacyjnej powinno też znaleźć się doprecyzowanie niektórych przepisów, dodanie nowych uregulowań tam, gdzie wymaga tego postęp medycyny transplantacyjnej. 

Kolejna przygotowywana nowelizacja dotyczy przeniesienia przepisów odnoszących się do stwierdzania śmierci mózgu z ustawy transplantacyjnej do ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Chodzi o to, by w sposób mentalny oddzielić kwestię śmierci człowieka od transplantologii. Poprzez opisanie tej czynności w ustawie transplantacyjnej jest ona postrzegana jako forma stwierdzania śmierci człowieka stosowana wyłącznie u osób, od których mają być pobrane narządy do przeszczepienia. Trzeba to legislacyjnie oddzielić, m.in. po to, aby potwierdzić, że jest to jedna z podstawowych czynności lekarza — stwierdzanie śmierci człowieka wskutek nieodwracalnego ustania czynności mózgu. Zupełnie niezależnie od donacji narządów czy tkanek. 

Zmiany legislacyjne mają związek także z dwoma inicjatywami podjętymi przez Ministerstwo Zdrowia i Krajową Radę Transplantacyjną. Chodzi o zmianę kwalifikacji osób do przeszczepienia, by w całości zajmowały się tym ośrodki transplantacyjne. Jedyną powinnością stacji dializ byłoby wtedy skierowanie osoby wymagającej przeszczepienia do ośrodka transplantacyjnego, gdzie odbywałaby się dalsza część kwalifikacji. Taka zmiana wymaga jednak wielu szczegółowych uregulowań, dotyczących m.in. dofinansowania tych ośrodków, dzisiaj nie mają one bowiem wystarczających środków, aby w całości przejąć na siebie ten ciężar. Kolejna sprawa to propozycja zmiany alokacji przeszczepień, która w zarysie została już przygotowana. Chodzi o to, żeby to narząd wędrował do biorcy, a nie odwrotnie. 

 

Czy jednym ze sposobów rozwiązania problemu niedoboru dawców nie mogliby być dawcy anonimowi? Na Zachodzie ta formuła funkcjonuje już dość powszechnie. 

Ta formuła funkcjonuje szerzej w krajach, które mają rozwinięte dawstwo od dawców żywych, w Polsce tak jeszcze nie jest. Jej rozwinięcie jest konieczne w przypadku przeszczepień łańcuchowych — bo w którymś momencie łańcuch ulega przerwaniu i musi być uzupełniony albo narządem od dawcy zmarłego, albo właśnie od dawcy anonimowego. W tychże przeszczepach łańcuchowych możliwe jest w Polsce stosowanie takiej formuły, biorącej pod uwagę osobę, która ma szczególne względy osobiste, aby oddać swoją nerkę znanemu sobie biorcy z innej pary dawca-biorca. Nie jest to jednak dawstwo anonimowe i konieczna jest zgoda sądu, po wcześniejszym zapoznaniu się par i pozytywnej opinii Krajowej Rady Transplantacyjnej. Jednak oddanie nerki osobie nieznanej, w świetle naszych przepisów nie jest dziś dopuszczalne. Ten zapis może się znaleźć w znowelizowanej ustawie transplantacyjnej. 

 

Jakie jest stanowisko Poltransplantu w kwestii przeszczepów międzynarodowych? 

W odniesieniu do przeszczepiania nerek od dawców żywych to sprawa dość świeża. Coraz częściej mówi się w Europie o rozpoznaniu potrzeb w tym zakresie, a także o wymianie pomiędzy krajami nerek pochodzących od dawców żywych. Polska jest krajem o bardzo niskim wskaźniku przeszczepień od żywych dawców (ok. 6 proc.) i w naszym przypadku taka wymiana ponadnarodowa to raczej daleka przyszłość. Wymiana taka wymaga stworzenia odrębnych przepisów, bo obowiązujące obecnie są w Polsce restrykcyjne — wolno nam przekazać narząd od zmarłego dawcy i to wyłącznie w sytuacji, gdy w kraju nie ma dla tego narządu biorcy. Ten warunek jest spełniany, gdy przekazujemy narząd do Austrii czy Niemiec, ale ma to miejsce zaledwie kilka razy w roku, obecnie realizujemy to w ramach platformy FOEDUS. 

Co do przeszczepienia narządów od osób zmarłych w Europie funkcjonuje już kilka organizacji ponadnarodowych, m.in. Eurotransplant czy Scandiatransplant, które zajmują się koordynowaniem takich działań, ale dotyczy to kilku grup krajów związanych ze sobą twardymi porozumieniami.

W Polsce wciąż mamy niedobory finansowe, które powodują np., że nie stosujemy w sposób rutynowy najnowszych metod typowania tkankowego (tzw. wirtualny cross-match). A członkostwo w wymienionych organizacjach tego wymaga. Ponadto pociąga za sobą dodatkowe koszty, m.in. z tytułu umieszczenia biorcy na wspólnej liście osób oczekujących na przeszczepienie (tak jest w Eurotransplancie) — za każdą osobę trzeba zapłacić kilkaset euro rocznie. Obecnie nie widzę możliwości finansowych dla takich działań, poza tym nie sądzę, aby z racji członkostwa w Eurotransplancie polscy biorcy szybciej otrzymali przeszczep. Uważam, że powinniśmy skupić się na rozwinięciu pełnej aktywności transplantacyjnej w Polsce, a dopiero potem myśleć o współpracy międzynarodowej.

 

Materiał chroniony prawem autorskim - wszelkie prawa zastrzeżone. Wszelkie prawa w tym Autora, Wydawcy i Producenta bazy danych zastrzeżone. Jakiekolwiek dalsze rozpowszechnianie artykułów zabronione.

Komentarze

Polecamy

Newsletter

Zapisz się do bezpłatnego newslettera Pulsu Medycyny.
Podaj swój email.


Kalendarium

« » kwiecień 2017
PnWtŚrCzPtSbN
27 28 29 30 31 1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
Studenci Medycyny i Farmacji