Slalom sportowca z cukrzycą

Rozmawiała Ewa Biernacka

O warunkach uprawiania sportu przez osoby chore na cukrzycę rozmawiamy z diabetologiem prof. dr. hab. n. med. Józef Drzewoskim.

Sport i cukrzyca to raczej rzadko spotykane połączenie?

Uprawianie sportu amatorskiego lub profesjonalnego przez osoby dorosłe chore na cukrzycę typu 2 jest niezwykle rzadkie, częściej zdarza się u osób młodych chorych na cukrzycę typu 1. Jednocześnie chorzy na cukrzycę dobrze kontrolowaną, bez powikłań, nie powinni być ograniczani w swojej aktywności fizycznej i po spełnieniu ściśle określonych warunków, mogą podjąć pełny zakres aktywności sportowej. U chorych na cukrzycę uprawiających sport mogą występować duże wahania stężenia glukozy — od ciężkiego niedocukrzenia do wysokiej hiperglikemii. Decyduje o tym wiele czynników, w tym rodzaj uprawianej dyscypliny sportowej i wysiłku: tlenowy czy beztlenowy. Uprawiający sport wyczynowy wymagają stałej opieki wysoko wyspecjalizowanego zespołu, z udziałem: diabetologa, kardiologa, dietetyka, edukatora i trenera.

 

Czy tych kilka zasad wynika z obserwacji czy z badań nad fizjologią reakcji na wysiłek fizyczny u chorego na cukrzycę?

Wielokierunkowe prozdrowotne korzyści umiarkowanej aktywności fizycznej, dostosowanej do możliwości chorego na cukrzycę, nie wzbudzają wątpliwości — widać je gołym okiem. Natomiast wiedza o uprawianiu sportu wyczynowego przy występowaniu tej choroby jest ograniczona. Wynika to głównie z faktu, że przeprowadzono niewielką liczbę badań klinicznych, zwłaszcza długoterminowych, na dużych grupach chorych. W ostatnich latach nasze zrozumienie tego zagadnienia zostało jednak pogłębione dzięki dokładniejszemu poznaniu procesów biochemicznych regulujących metabolizm w warunkach dużego wysiłku aerobowego i anaerobowego. 

 

Jak w świetle tej wiedzy wygląda schemat reakcji na wysiłek fizyczny w zakresie homeostazy glukozy u osoby zdrowej i u chorej na cukrzycę? 

Cykl zdarzeń w zakresie homeostazy glukozy u osoby zdrowej można schematycznie opisać następującą sekwencją: wysiłek skutkuje zmniejszeniem wydzielania insuliny, co sprzyja zwiększeniu sekrecji glukozy z wątroby do krwiobiegu. W związku z równoczesną poprawą wrażliwości na insulinę zwiększa się proporcjonalnie wychwyt glukozy przez mięśnie szkieletowe, utrzymując glikemię w granicach prawidłowych. Intensywny i przedłużony wysiłek może jednak skutkować zmniejszeniem glikemii. Stosunkowo rzadko osiąga ona poziom indukujący rozwój ciężkiego niedocukrzenia. Zmniejszona sekrecja insuliny i niskie stężenie glukozy są bowiem bodźcem do zwiększonego wydzielania hormonów kontrregulacyjnych (aminy katecholowe, glukagon, hormon wzrostu, kortyzol) podnoszących glikemię. 

U chorego na cukrzycę typu 1 mogą wystąpić dwa rodzaje odpowiedzi na wysiłek. Pierwsza wynika z niewystępowania typowej dla osoby zdrowej reakcji polegającej na zmniejszeniu wydzielania insuliny przez komórki beta trzustki i redukcji jej stężenia we krwi. U chorego wymagającego stosowania insuliny egzogennej stężenie tego hormonu we krwi zależy od wstrzykniętej dawki i właściwości farmakokinetycznych preparatu. Sytuacja ta sprzyja wystąpieniu hipoglikemii. Ryzyko tego powikłania można zredukować, zmniejszając dawkę insuliny oraz zażywając odpowiednią porcję węglowodanów w określonych fazach treningu lub rywalizacji sportowej. Druga sytuacja może wystąpić w przypadku pominięcia wstrzyknięcia insuliny przed zaplanowanym wysiłkiem fizycznym lub rywalizacją sportową. Niestety, zdarza się celowe pominięcie wstrzyknięcia insuliny, zwłaszcza u chorych na cukrzycę wymagających pilnowania masy ciała. Insulina jest silnym hormonem anabolicznym i sprzyja jej przyrostowi. Przy braku insuliny w krwiobiegu glukoza nie jest wychwytywana przez mięśnie szkieletowe i wykorzystana jako podstawowe paliwo energetyczne. Nasila się także produkcja i sekrecja glukozy z wątroby. Oba te procesy powodują narastanie glikemii. Zahamowanie transportu dokomórkowego glukozy skutkuje zwiększeniem spalania tłuszczów i produkcją ketonów. W konsekwencji tego cyklu zdarzeń może rozwinąć się hiperglikemiczna kwasica ketonowa.

 

W jakiej mierze osobę chorą na cukrzycę chronią mechanizmy kontrregulacyjne po wysiłku?

Skuteczność przeciwdziałania hipoglikemii przez mechanizmy kontrregulacyjne jest zróżnicowana. U osoby zdrowej hormony i aminy katecholowe, wyrzucane do krwiobiegu w zwiększonej ilości w reakcji na zmniejszające się stężenie glukozy, zabezpieczają w zasadzie przed rozwojem niedocukrzenia. Mogą się one okazać jednak niewystarczające w przypadku wykonywania wysiłku ekstremalnego i długotrwałego. U osoby chorej na cukrzycę, zwłaszcza długoletnią, ze złą kontrolą metaboliczną, u której występowały liczne epizody hipoglikemii, mechanizmy kontrregulacyjne ulegają stopniowemu wyczerpaniu. Chory przestaje „rejestrować” duże spadki glikemii. W takiej sytuacji uprawianie sportu wyczynowego jest przeciwwskazane. Ryzyko hipoglikemii u chorego na cukrzycę uprawiającego sport można zminimalizować, jeżeli przed, w trakcie i po intensywnym treningu spożyje on odpowiednią porcję węglowodanów oraz zmniejszy o 20-40 proc. dawki insuliny. 

 

Jak osoba z cukrzycą uprawiająca sport może minimalizować ryzyko dla układu sercowo-naczyniowego?

Hipoglikemia, zwłaszcza ciężka, stanowi poważne zagrożenie dla zdrowia, a nawet życia. W następstwie hipoglikemii i związanego z nią stresu oksydacyjnego, zwiększonej sekrecji cytokin prozapalnych, a także działania amin katecholowych, wyrzucanych w zwiększonej ilości do krążenia, może dojść do rozchwiania równowagi pomiędzy osoczowymi czynnikami pro- i przeciwzakrzepowymi. Zwiększa się także aktywność płytek krwi. Zmiany te sprzyjają powikłaniom zatorowo-zakrzepowym, m.in. w naczyniach wieńcowych. W wyniku działania amin katecholowych dochodzi do skurczu naczyń wieńcowych i zmian potencjału błonowego kardiomiocytów, a wraz z tym rośnie ryzyko wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego i groźnych zaburzeń rytmu z ich konsekwencjami, do nagłego zgonu włącznie. 

Nie tylko ciężkie, ale także powtarzające się łagodne lub umiarkowane niedocukrzenia mogą powodować zmiany strukturalne i czynnościowe różnych narządów, zwłaszcza zużywających duże ilości glukozy. Do narządów tych należy m.in. mózg. Dlatego znajomość sposobów zapobiegania i terapii hipoglikemii jest podstawowym obowiązkiem każdego chorego na cukrzycę, w tym uprawiającego sport. Wiedza ta jest dostępna m.in. na stronach internetowych różnych towarzystw diabetologicznych. Można tam znaleźć zasady odpowiedniego odżywiania się i modyfikacji dawek insuliny u osoby wykonującej wysiłek fizyczny. W przypadku chorego na cukrzycę uprawiającego sport zasady te są zależne m.in. od wieku, uprawianej dziedziny, stopnia rywalizacji, metabolicznego celu treningu (wysiłek tlenowy czy beztlenowy) itp. 

Jak już wspomniałem, pozwolenie lekarskie na uprawianie praktycznie każdej dziedziny sportu może uzyskać chory na cukrzycę, pod warunkiem że choroba jest dobrze kontrolowana i bez powikłań. Nie występują u tej osoby także żadne inne choroby i nieprawidłowości (np. ortopedyczne, oczne, neurologiczne itd.), które zwiększają ryzyko niepożądanych reakcji. To jednak nie zamyka sprawy, ponieważ chory na cukrzycę uprawiający sport wyczynowy wymaga bezwzględnie dalszej skrupulatnej opieki wielospecjalistycznej, regularnego monitorowania wyrównania cukrzycy oraz ciągłego podnoszenia edukacji w zakresie tej choroby. Uważa się, że nie ma konieczności wykonywania specjalistycznych testów kardiologicznych u osoby młodej chorej na cukrzycę typu 1. Należy je jednak przeprowadzić u chorych podwyższonego ryzyka sercowo-naczyniowego. Czynniki ryzyka i wskazania do przeprowadzenia testu wysiłkowego zostały dobrze zdefiniowane.

 

Pod jakimi warunkami mogą uprawiać sport chorzy na cukrzycę typu 1 i 2 z metabolicznego i kardiologicznego punktu widzenia? 

Pytanie dotyczy bardzo obszernego zagadnienia, ograniczę się więc do najważniejszych wskazówek:

  • przed treningiem: zjedz odpowiednio zbilansowany pod względem ilościowym i jakościowym posiłek, rozpocznij go z lekko podwyższoną glikemią (np. 160 mg/dl), zmodyfikuj dawkę insuliny, nie rozpoczynaj treningu, jeśli glikemia ≥250 mg/dl; 
  • w czasie treningu: monitoruj glikemię w regularnych odstępach czasowych, w zależności od rodzaju wysiłku i jego intensywności; w zależności od rodzaju dyscypliny sportowej wybierz miejsce wstrzykiwania (np. nie w udo u biegacza), uzupełniaj węglowodany (np. 10-20 g węglowodanów co 15-20 minut w trakcie biegu długodystansowego); 
  • po treningu: uzupełnij odpowiednim posiłkiem zużytą pulę glukozy, monitoruj glikemię, ponieważ ryzyko hipoglikemii po intensywnym wysiłku może utrzymywać się do 48 godz. (możliwość wyczerpania mechanizmów kontrregulacyjnych po wysiłku), uzupełniaj ubytek płynu (dehydratacja osłabia oraz zwiększa stężenie glukozy), dostosuj dawkę insuliny.

 

Na ile konsekwencje zaburzeń glikemii zależą od wariantu genetycznego powiązanego z dysglikemią/cukrzycą? Czy to narzędzie powinno być używane do oceny ryzyka uprawiania sportu przez osoby z cukrzycą? Pojawiły się pierwsze przesłanki pozwalające sądzić, że postęp cukrzycy, jak i zdarzenia sercowo-naczyniowe mają związek z genetycznie uwarunkowanymi zmianami metabolizmu lipidów. 

W moim przekonaniu nie ma jak dotychczas podstaw do prowadzenia badań próbujących powiązać obecność jakiegokolwiek genu zwiększającego ryzyko powikłań u chorego na cukrzycę uprawiającego sport. Zidentyfikowano 100 genów, które mogą mieć związek z cukrzycą typu 2, oraz kilka genów predysponujących do rozwoju cukrzycy typu 1. Ich występowanie wyjaśnia jednak mniej niż 10 proc. wszystkich przypadków tej choroby. Istnieje też ogromna liczba dyscyplin sportowych, dlatego analizowanie powiązań pomiędzy genami kandydatami a ryzykiem związanym z uprawianiem określonej dyscypliny sportowej byłoby nieracjonalnym poszukiwaniem igły w stogu siana. Oczywiście wykrycie defektu genetycznego odpowiedzialnego za rozwój cukrzycy monogenowej pozwala zoptymalizować rodzaj terapii, ale jest to zupełnie inna sprawa.

 

O kim mowa
Prof. dr hab. n. med. Józef Drzewoski,
specjalista w dziedzinie chorób wewnętrznych, farmakologii klinicznej, diabetologii, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Farmakologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, prezes Polskiego Towarzystwa Chorób Metabolicznych.

 

 

Materiał chroniony prawem autorskim - wszelkie prawa zastrzeżone. Wszelkie prawa w tym Autora, Wydawcy i Producenta bazy danych zastrzeżone. Jakiekolwiek dalsze rozpowszechnianie artykułów zabronione.

Komentarze

Polecamy

Newsletter

Zapisz się do bezpłatnego newslettera Pulsu Medycyny.
Podaj swój email.


Blogi »

Lew Starowicz

Lew Starowicz

Pożądanie okresowe

Kalendarium

« » marzec 2017
PnWtŚrCzPtSbN
27 28 1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31 1 2
Studenci Medycyny i Farmacji