„Jestem smutny, nie mogę spać, zapominam...”

Co dziesiąty pacjent zgłaszający się do lekarza pierwszego kontaktu z powodu innych dolegliwości ma pełnoobjawową depresję, niemal połowa ma kłopoty ze snem. Zwiększająca się z roku na rok populacja osób starszych powoduje, że liczba pacjentów z demencją szybko rośnie. Zadaniem lekarza rodzinnego jest jak najwcześniejsze rozpoznanie otępienia i depresji u osób w wieku podeszłym.Depresja dotyka osoby w każdym wieku — poczynając od nastolatków, a kończąc na seniorach, nawet tych po 90. r.ż. Zaczyna się różnie i ma różny przebieg.

Czym innym jest depresja w rozumieniu potocznym, a czym innym w rozumieniu medycznym. Depresja rozumiana potocznie to stan przygnębienia, chandry wynikający z rozczarowań, niepowodzeń, problemów związanych z konkretną sytuacją życiową. Trwa krótko i samoistnie przemija. Depresja w rozumieniu medycznym jest zespołem objawów, które utrzymują się przez co najmniej 14 dni bez konkretnej przyczyny. 

Podstawowe objawy konieczne do rozpoznania zespołów depresyjnych to: obniżenie nastroju, spowolnienie psychomotoryczne, anhedonia. „Te objawy są niezbędne, aby można było przepisać pacjentowi lek z opłatą zryczałtowaną. Samo rozpoznanie depresji bez podkreślenia osiowych objawów, niestety, jest bardzo często negowane przez NFZ” — przypomina dr hab. n. med. Justyna Pełka-Wysiecka z Katedry i Kliniki Psychiatrii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego.

Do objawów dodatkowych należą: 

  • zaburzenia koncentracji,
  • poczucie winy,
  • niska samoocena,
  • zaburzenia snu,
  • zmniejszony apetyt,
  • myśli i czyny samobójcze.

Depresję widać gołym okiem

W większości przypadków pacjent z depresją będzie miał smutny wyraz twarzy, ściszony głos, a jego wypowiedzi będą ograniczone, mowa monotonna, ruchy ciała spowolnione. „Obecnie jednak coraz częściej depresja objawia się rozdrażnieniem, tzw. dysforią, kiedy chory nie zgłasza smutku, nie odczuwa lęku, natomiast skarży się jego rodzina, bo raptem stał się drażliwy, wybuchowy, zachowuje się nieadekwatnie do bodźca wyzwalającego reakcję. Dlatego warto uważnie słuchać, co mówią najbliżsi pacjenta” — radzi dr hab. Justyna Pełka-Wysiecka.

Pacjent z depresją klasyczną jest powolny — wolno myśli, wolno się porusza, wolno mówi, natomiast osoba z depresją atypową mówi bardzo szybko i szybko się porusza, bo ma bardzo duży poziom niepokoju. Demonstruje tzw. agitację — siedząc często zakłada nogę na nogę, wstaje, poprawia ubranie, włosy, czyli wykazuje objawy niepokoju manipulacyjnego. W skrajnych przypadkach będzie to niepokój lokomocyjny (siedząc, raptem wstaje, poprawia się, siada, znów wstaje). 

„Częstą przyczyną niepokoju lokomocyjnego są niedobory magnezu, witaminy B12 i kwasu foliowego. Deficyty tych substancji bardzo często są stwierdzane u osób z objawami depresyjnymi” — przypomina dr hab. Justyna Pełka-Wysiecka. 

Jak wykryć myśli samobójcze

Pacjent z depresją zgłasza poczucie stałego zmęczenia, ociężałości, ma problemy z koncentracją, pamięcią. Najczęściej też opisuje objaw przesadzający o rozpoznaniu depresji, czyli anhedonię, mówiąc, że nic go nie cieszy, nawet rzeczy, sytuacje, które kiedyś dawały radość. Chory ma świadomość, że powinny mu one sprawiać przyjemność, ale tej przyjemności nie odczuwa. Towarzyszy temu niechęć do życia, pojawiają się myśli o jego bezsensie, myśli o śmierci. 

„Szkoląc lekarzy rodzinnych często spotykam się z pytaniem, jak rozpocząć rozmowę z pacjentem o myślach samobójczych. Należy pytać wprost. Musimy przy tym zróżnicować pojęcie myśli rezygnacyjnych od myśli samobójczych. To bardzo ważne, ponieważ pociąga za sobą pewne konsekwencje zgodnie z prawem medycznym. Jeżeli pacjent wypowiada przy nas myśli samobójcze i jest obciążony depresją, to znaczy, że wymaga hospitalizacji psychiatrycznej, nawet wbrew własnej woli, a już na pewno przynajmniej badania psychiatrycznego” — mówi dr hab. Justyna Pełka-Wysiecka.

„Jeżeli na pytanie: czy pani/panu chce się żyć, pada odpowiedź „nie”, to nie jest myśl samobójcza. Jeśli zapytamy: czy pani/pan kładąc się wieczorem, chciałaby/chciał rano się nie obudzić i odpowiedź brzmi „tak”, to też nie jest myśl samobójcza. Taka sytuacja zachodzi tylko wtedy, gdy pacjent jednoznacznie mówi: chciałabym/chciałbym, myślę o tym, by pozbawić się życia” — wyjaśnia specjalistka. 

Życia można się pozbawić w sposób czynny lub bierny. Czynnie dokonując aktu autoagresji, natomiast biernie poprzez zaniechanie — ta druga sytuacja dotyczy zwłaszcza osób starszych. Pacjent przestaje przyjmować płyny, posiłki, leki niezbędne do tego, żeby przeżył. 

Bardzo często depresjom towarzyszą zaburzenia snu. Pacjent zasypia dobrze i śpi dobrze, ale przedwcześnie się wybudza — jest to tzw. bezsenność późna. „Odcinek czasu między wybudzeniem nad ranem a godzinami porannymi to najgorszy okres w życiu osoby chorej na depresję. Depresja zaczyna się od ranka i ustępuje od wieczora” — zaznacza dr hab. Justyna Pełka-Wysiecka. 

Pod maską bólu lub lęku

Pacjent uporczywie zgłasza dolegliwości bólowe. Pojawiają się zaburzenia rytmów biologicznych (zaburzenia miesiączkowania, snu — bezsenność lub hipersomnia — nadmierna senność). Najczęstsze maski bólowe depresji to bóle głowy, pleców, wielostawowe, bardzo często zmienne i zależne od sytuacji zewnętrznej. To również neuralgie, głównie ze strony nerwu trójdzielnego. W trudnych psychologicznie chwilach objawy bólowe bardzo się nasilają.

Kolejna grupa to maski wegetatywne, czyli dolegliwości bólowe w obrębie klatki piersiowej, zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego, zespół niespokojnych nóg, przewlekły świąd skóry. Maski psychopatologiczne obejmują zaburzenia lękowe, lęk przewlekły albo napadowy, zespoły natręctw, jadłowstręt.

Na efekty leczenia 
trzeba cierpliwie poczekać

Leczenie intensywne depresji w ostrej fazie, polegające głównie na dobraniu odpowiedniej, skutecznej dawki leku, trwa od 6 do 12 tygodni. Poprawa przychodzi w 4.-5. tygodniu terapii. Nieliczne preparaty, a konkretnie dwa — escitalopram i wenlafaksyna — dają poprawę stanu klinicznego w drugim tygodniu leczenia. Szczyt działania wszystkich innych leków przeciwdepresyjnych następuje po co najmniej czterech tygodniach terapii. Jeżeli pacjent przychodzi na wizytę kontrolną po miesiącu i mówi „nie czuję żadnej poprawy” — ma prawo tak być. Dopiero kolejna wizyta, wyznaczona za dwa tygodnie, ewentualnie zwiększenie dawki leku — jeżeli faktycznie nie ma nawet najmniejszych oznak poprawy — może przynieść przełamanie kliniczne. 

„Poprawa w depresji zaznacza się najwcześniej w godzinach wieczornych. Pacjent zaczyna w pewnym momencie czuć, że o tej porze lepiej funkcjonuje. Kładzie się więc późno spać, bo chce maksymalnie wydłużyć te chwile z lepszym samopoczuciem. Później robią się lepsze popołudnia i dopiero na samym końcu poprawiają się poranki. Trzeba zatem pacjenta i jego rodzinę wyedukować, że poprawa o poranku będzie tym ostatnimi momentem, kiedy chory już właściwie wkroczył na ścieżkę zdrowia” — mówi dr hab. Justyna Pełka-Wysiecka. 

Przy pierwszym epizodzie depresyjnym leczenie powinno trwać jeszcze pół roku od momentu, gdy pacjent powie, że czuję się dobrze, czyli kiedy jego stan psychiczny się wyrówna (gdy depresja wystąpiła po raz drugi i kolejny — leczenie trwa przynajmniej 2 lata). Po tym czasie, jeżeli nie będzie nawrotu objawów, można stopniowo wycofywać leczenie. Nie wolno w sposób gwałtowny wprowadzać ani odstawiać leków antydepresyjnych. Najczęściej stosowane leki należą do grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i przy takim gwałtownym postępowaniu mogą powodować objawy dyspeptyczne. Pacjent będzie miał zawroty głowy, nudności, wymioty, biegunki. Należy stopniowo wysycać receptory i stopniowo je odblokowywać. Ta redukcja powinna trwać sześć-osiem tygodni. 

SSRI należy dobrać 
do profilu objawów

U chorych na depresję najczęściej stosuje się inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) + trazodon i tianeptynę. „Każdy lek z grupy SSRI charakteryzuje się innym działaniem klinicznym. Dlatego nie jest prawdą, że można stosować którykolwiek z nich. Trzeba spojrzeć na charakterystykę kliniczną leku i dobrać go do profilu skarg pacjenta” — wyjaśnia dr hab. Justyna Pełka-Wysiecka. 

„Citalopram i escitalopram to leki najbardziej zrównoważone — działają równorzędnie przeciwlękowo, przeciwdepresyjnie i przeciwnapięciowo. Fluoksetyna ma przede wszystkim działanie aktywizujące, więc jeśli otrzyma ją pacjent z objawami niepokoju, to ten niepokój jeszcze się u niego nasili. Niektóre objawy depresyjne są wstępem do rozwoju psychoz. Jeżeli pacjentowi na granicy psychozy poda się fluoksetynę, to on rozwinie pełnoobjawową psychozę. Należy o tym pamiętać. Paroksetyna działa głównie przeciwlękowo, sertralina przeciwlękowo i na natręctwa, natomiast fluwoksamina głównie antydepresyjnie i też na natręctwa” — wylicza dr hab. Justyna Pełka-Wysiecka. 

Bezsenność — od przygodnej 
do przewlekłej

Badania wykazały, ze skrócenie snu poniżej siedmiu godzin średniotygodniowo powoduje rozwój ciężkich schorzeń somatycznych (m.in. choroby niedokrwiennej serca, udaru, zawału). Wiadomo też, że u osób sypiających pięć lub mniej godzin ryzyko wystąpienia przewlekłej depresji wzrasta siedmiokrotnie. Dlatego pacjenci z deficytem snu powinni być leczeni, oczywiście ci, którzy spełniają definicyjne kryteria bezsenności. 

Bezsenność rozpoznaje się wtedy, gdy pojawiają się problemy z zaśnięciem albo z utrzymaniem snu podczas więcej niż trzech nocy w tygodniu przez okres dłuższy niż miesiąc. Zaburzenia snu muszą przy tym prowadzić do pogorszenia funkcjonowania w ciągu dnia. Są osoby, które mają deficyty snu, ale nie zaburza to ich funkcjonowania. Wtedy kryterium bezsenności nie jest spełnione. 

Bezsenność może być przygodna, czyli trwająca kilka dni. Wiąże się z jakimś trudniejszym okresem w życiu, rozwojem infekcji, czynnikami emocjonalnymi, pracą zmianową. Krótkotrwała trwa do trzech tygodni i jest spowodowana np. nagłą chorobą somatyczną, śmiercią bliskiej osoby. Natomiast bezsenność przewlekła uniemożliwia danej osobie wypoczynek przez ponad trzy tygodnie. Każda z wymienionych bezsenności może mieć postać wczesną, śródnocną i późną. Wczesna to taka, która uniemożliwia zaśnięcie, śródnocna — kiedy pacjent wybudza się w nocy, a późna, gdy wybudza się przedwcześnie nad ranem. 

„Zetki”, benzodiazepiny, a może hydroksyzyna?

Obecnie najczęściej przepisywanymi lekami w przypadku bezsenności przygodnej są niebenzodiazepinowe związki tworzące grupę tzw. leków „Z” (zolpidem, zaleplon, zopiklon i es-zopiklon, ten ostatni jeszcze niedostępny w Polsce). Stosuje się je sekwencyjnie, czyli nie każdego dnia, dzięki czemu mogą być bezpiecznie przyjmowane przez pacjenta nawet do 12 tygodni. 

„Trzeba pamiętać, że „zetki” bardzo uzależniają. Trochę wolniej niż benzodiazepiny, za to objawy abstynencyjne są niezwykle przykre. Właściwie każdy pacjent uzależniony od tych leków trafia na oddział psychiatryczny, bo ich odstawienie w warunkach ambulatoryjnych pociąga za sobą tak duży poziom lęku, że jest nierealne, aby pacjenta odtruć w domu — przestrzega dr hab. Justyna Pełka-Wysiecka. — Dlatego jeżeli bezsenność u pacjenta trwa długo, lepiej zastosować leki antydepresyjne, które mają wpływ na sen. Są to: agomelatyna, mianseryna, mirtazapina, paroksetyna, trazodon”.

Benzodiazepiny stosuje się w bezsenności przygodnej, szczególnie przy dużym komponencie lękowym, ale nie dłużej niż 4 tygodnie. Leki te są dostępne w postaci o przedłużonym działaniu i wolno je stosować do 12 tygodni. 

„Warto pamiętać o hydroksyzynie. To dobry, stary lek, który znakomicie się sprawdza u pacjentów wybudzających się nad ranem. Polecam szczególnie w postaci syropu, który szybciej się wchłania i znacznie skuteczniej działa niż tabletki” — mówi dr hab. Justyna Pełka-Wysiecka. 

Poza „zetkami”, które przyjmuje się bezpośrednio przed snem, wszystkie inne leki nasenne powinny być brane godzinę do dwóch przed położeniem się do łóżka, w jak najmniejszej skutecznej dawce. 

Gdy pojawiają się 
zaburzenia poznawcze

Osoby z łagodnymi zaburzeniami poznawczymi (ŁZP) to kolejna grupa częstych pacjentów lekarzy poz. Objawy tych zaburzeń sytuują się na granicy między normalnym starzeniem a łagodnym otępieniem. Na obraz kliniczny ŁPZ składają się:

  • skargi na upośledzenie pamięci,
  • obiektywne stwierdzenie pogorszenia pamięci,
  • zasadniczo zachowane globalne funkcjonowanie poznawcze, brak istotnych zaburzeń codziennej aktywności życiowej, brak otępienia.

Bardzo często osoby dotknięte ŁPZ mają świadomość tego, że ich sprawność intelektualna zmniejszyła się bardziej niż wskazywałby na to ich wiek. 

„Kiedy pacjent zgłasza utrzymujące się powyżej sześciu miesięcy problemy, traktujemy to jako punkt wyjścia do dalszej diagnostyki. Już na etapie diagnostyki w poz można stwierdzić, że 10 proc. głębokich zaburzeń poznawczych to tzw. otępienia odwracalne. Spowodowane mogą być niedoczynnością tarczycy, niedoborem witaminy B12 i kwasu foliowego, rosnącym guzem mózgu, który może być niemy neurologicznie, i wreszcie depresją” — mówi dr hab. Justyna Pełka-Wysiecka.

Postępujące otępienie

  • Otępienie wpływa na zaburzenie rutynowych aktywności, takich jak mycie się, ubieranie, jedzenie, dbanie o obejście i domowników. Objawami choroby są:
  • upośledzenie pamięci — rejestracji, przechowywania i przypominania informacji,
  • upośledzenie zdolności myślenia i rozumienia oraz zmniejszenie wątków myślowych,
  • upośledzenie funkcji wykonawczych,
  • obniżenie kontroli nad emocjami, zachowaniem i motywacją.
  • Zaburzenia towarzyszące to: zmiany emocjonalne — rozhamowanie, labilność, lęk, złość, objawy depresyjne, euforia, moria (wesołkowatość); zmiany osobowości; zaburzenia psychotyczne; majaczenie.

„Przyczyną otępienia jest przeważnie choroba Alzheimera (50-55 proc.), jednak nie zawsze musi się ono zaczynać zaburzeniami pamięci. Pierwszymi jego oznakami może być niesprawność fizyczna. Człowiek zaczyna się potykać, wypadają mu z rak przedmioty, obija się — to objawy otępienia z ciałami Lewy’ego — przypomina dr hab. Justyna Pełka-Wysiecka. — Otępienie jest chorobą śmiertelną. Jak dotąd jest nieuleczalne. Są pewne grupy leków działające na poszczególne zespoły objawów, ale nie ma leku, który spowodowałby wycofanie tej choroby”. 

Leczenie farmakologiczne polega na stosowaniu inhibitorów acetylocholinoesterazy, czyli rywastygminy, donepezilu. „Nie wolno ich łączyć ze sobą, bo powoduje to poważne działania niepożądane. Natomiast memantynę (antagonista receptora NMDA) można łączyć z donepezilem i rywastygminą i taka terapia jest obecnie najbardziej zalecana” — mówi dr hab. Justyna Pełka-Wysiecka.

Tekst powstał na podstawie wykładu wygłoszonego podczas V Kongresu Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, 30 września — 2 października, Wrocław

Co mówią statystyki

Kobiety bardziej narażone na depresję

W 2030 r. depresja będzie drugą co do częstości przyczyną niepełnosprawności w krajach wysoko rozwiniętych, zaś trzecią w krajach nisko rozwiniętych. 10-15 proc. populacji miało, ma lub będzie miało pełnoobjawowe epizody depresyjne. Przed okresem dojrzewania wskaźnik występowania tej choroby wśród dziewcząt i chłopców jest porównywalny. Rozpowszechnienie wśród dorosłych jest dwukrotnie częstsze u kobiet niż u mężczyzn. W tym przypadku ma znaczenie działanie hormonów płciowych, szczególnie estrogenów.

Warto znać

Przyczyny endogenne, psychogenne i organiczne

Depresja endogenna nie ma przyczyn zewnętrznych, a więc objawy depresyjne nie są skutkiem żadnego konkretnego wydarzenia życiowego, lecz zaburzeń funkcjonowania mózgu. Pojawia się w przebiegu choroby afektywnej jedno- lub dwubiegunowej. W tej pierwszej na przestrzeni życia występują epizody depresyjne, w drugiej epizody depresyjne współwystępują naprzemiennie z epizodami hipomanii albo manii. Mania to stan wzmożonego nastroju. Chory jest bardzo wesoły, nieadekwatnie do sytuacji zewnętrznej. Krótko śpi, ma mnóstwo energii, pomysłów, towarzyszy temu wzmożona pobudliwość seksualna i wzmożone nierozsądne wydawanie pieniędzy.

Depresja o podłożu organicznym — jej przyczyną są schorzenia somatyczne. Bardzo często jest lekooporna i istotnie pogarszająca podstawowe rokowanie.

Depresja psychogenna jest wtórna do zaburzeń lękowych i adaptacyjnych oraz powodowanych przez stresory.

W zależności od tego, jak dużo jest objawów towarzyszących, epizody depresyjne mają trzy stopnie nasilenia: łagodny, umiarkowany bądź ciężki.

 

Potrzeba snu

Zmniejsza się z wiekiem

Dzieci i ludzie młodzi mają większe zapotrzebowanie na sen (ok. 8 godz. na dobę), w średnim wieku (po 40. r.ż.) potrzeba ok. 6-7 godz. snu, a po 60. r.ż. ok. 5 godz.

 

 

Materiał chroniony prawem autorskim - wszelkie prawa zastrzeżone. Wszelkie prawa w tym Autora, Wydawcy i Producenta bazy danych zastrzeżone. Jakiekolwiek dalsze rozpowszechnianie artykułów zabronione.

Komentarze

Polecamy

Newsletter

Zapisz się do bezpłatnego newslettera Pulsu Medycyny.
Podaj swój email.


Blogi »

Lew Starowicz

Lew Starowicz

Pożądanie okresowe

Kalendarium

« » kwiecień 2017
PnWtŚrCzPtSbN
27 28 29 30 31 1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
Studenci Medycyny i Farmacji