Polska transplantologia stara się dorównać światowym standardom

O potrzebach i możliwościach zastosowania nowoczesnych urządzeń i programów przez transplantologów rozmawiamy z dr. n. med. Rafałem Kieszkiem z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Czy w polskiej transplantologii jest odczuwalny postęp technologiczny?

Rozwój transplantologii, jak niemal wszystkich dziedzin medycyny, jest bardzo dynamiczny. Kilka lat temu pożądanie i nadzieje chirurgów budził robot medyczny da Vinci. To z wielu względów bardzo innowacyjne urządzenie wcale nie jest robotem, gdyż nie operuje samodzielnie, lecz daje jedynie możliwość operowania zdalnego. Postępowanie jest bardzo zbliżone do laparoskopii — przez mikronacięcia wprowadza się mikroporty, a przez nie narzędzia operacyjne, którymi steruje się z zewnątrz, wykorzystując kamerę endoskopową. Różnica polega na tym, że ruchem narzędzi kieruje robot, zaś tym robotem chirurg siedzący za konsolą. Robot ma cztery ramiona ustawione nad polem operacyjnym, a chirurg za konsolą ma ręce umieszczone w specjalnych pierścieniach. Przedramiona operatora oparte są na konsoli, porusza on tylko dłońmi, a nogami zmienia ramiona robota. 

 

Na czym polega więc innowacja, skoro i tak do operacji potrzebny jest chirurg?

Robot niweluje drżenie rąk chirurga, ma bardziej płynne i precyzyjne ruchy, a ich zakres jest większy niż u człowieka. Ponadto nie jest podatny na zmęczenie, eliminuje możliwość przypadkowego ruchu. A obraz jest doskonałej rozdzielczości. To wszystko jest ważne, szczególnie przy operacjach, które długo trwają i wymagają dużej precyzji, a klasyczny dostęp operacyjny jest trudny. Dzięki wykorzystaniu laparoskopii 3D operacja trwa krócej, powoduje mniejsze zmęczenie u chirurga, a to znacząco poprawia bezpieczeństwo zabiegu. Największą trudnością dla chirurgów rozpoczynających „przygodę” z klasyczną laparoskopią jest obraz 2D, który nie oddaje głębi. Obraz w technice 3D niweluje tę niedogodność. Mieliśmy okazję przekonać się o tym dzięki uprzejmości firmy Olimpus, która do jednego z pobrań łańcuchowych udostępniła nam swój sprzęt. 

 

Ostatnie innowacje to...

Technologia 4K, czyli ultra HD, co oznacza jeszcze dokładniejszy obraz i bardziej ergonomiczne urządzenia. Transplantolodzy przy pobraniach używają sprzętu, którego nie stosują przy zwykłych operacjach. Są to na przykład tzw. żelporty, czyli rękawy, przez które jedną rękę wkłada się w przestrzeń operacyjną (wykorzystując niewielkie cięcie) i przez które wyjmuje się nerkę. To technika retroperitoneoskopowa z ręczną asystą, wykorzystywana w pobraniach małoinwazyjnych. Jest korzystniejsza i bezpieczniejsza dla dawcy, co ma dla nas znaczenie podstawowe.

 

Nie biorca jest tu najważniejszy?

Nie w tym rzecz. Idea żywego dawstwa polega na tym, że ma to być piękny dar jednej osoby dla drugiej, aby ratować jej zdrowie i życie. Jednak ma się to odbyć bez uszczerbku na zdrowiu dawcy. Często tłumaczymy dawcom, że wszelkie wątpliwości rozstrzygamy na ich korzyść. Oznacza to, że jeśli mamy jakąkolwiek niepewność, to dyskwalifikujemy dawcę i choć to źle brzmi, musimy mieć pewność, że mu nie zaszkodzimy. Często robimy to wbrew woli pacjentów, którzy nie chcą się pogodzić z taką decyzją, bo są zazwyczaj bardzo zdeterminowani, aby pomóc bliskiej osobie. Jednak nie możemy ulec, bo dobro dawcy jest najważniejsze. Aby o to zadbać, powinniśmy móc korzystać z najnowszej techniki.

 

Na przykład z czego?

Na przykład z noża harmonicznego, który umożliwia preparowanie i koagulację tkanek za pomocą ultradźwięków, dzięki czemu nie ma dymienia w polu operacyjnym. Na świecie w powszechnym użyciu są pompy perfuzyjne do przechowywania pobranych narządów. My mamy kilka takich pomp, ale ich zastosowanie podnosi koszt procedury, więc wykorzystujemy je w bardzo ograniczonym zakresie. Wśród najnowyszch narzędzi są ponadto trokary, żelporty, staplery, a także kleje tkankowe, nowoczesne materiały hemostatyczne, systemy analgezji śródskórnej... Chcielibyśmy pracować w nowoczesnych hybrydowych salach operacyjnych ze zintegrowanymi systemami zarządzania sprzętem. To wszystko służy bezpośrednio pacjentowi, poprawiając jakość i bezpieczeństwo zabiegu. Staramy się dogonić świat i jesteśmy tuż za nim. Co chwilę pojawia się coś nowego na rynku, co sprawia, że jest łatwiej, szybciej, bezpieczniej operować.

 

Z naszej rozmowy wynika, że ten nowoczesny sprzęt jest wam doskonale znany, w czym więc problem?

Jak zwykle, w pieniądzach. Problem polega na tym, że procedura pobrania narządów jest tak nisko wyceniana, iż nie pokrywa kosztów operacji. Jeśli więc chcemy użyć najnowocześniejszego sprzętu, to operacja przynosi straty. A we Wrocławiu stoi jeden robot da Vinci... na cały 40-milionowy kraj. To dramatyczna sytuacja. Na świecie taki sprzęt wykorzystują różne oddziały: chirurgiczne, ginekologiczne, urologiczne i w ten sposób on pracuje na siebie. Taka jest idea każdego nowoczesnego sprzętu, który musi pracować, aby ta inwestycja miała sens. Ale jeżeli nie ma procedury lub jest ona wyceniona poniżej rzeczywistych kosztów, to taki robot przynosi straty. I tak też jest z pobraniami nerek od żywych dawców — im więcej robimy, tym więcej tracimy. W przypadku wymiany nerek między parami, kiedy potrzebna jest współpraca między ośrodkami, dochodzą jeszcze koszty całej logistyki, transportu. 

 

Przeprowadzając łańcuchowy przeszczep nerek dołączyliście do światowych ośrodków transplantologicznych, które wykonują takie operacje. Czy planowane są kolejne przeszczepy łańcuchowe?

Jesteśmy gotowi wykonywać te zabiegi cały czas, musimy jednak znaleźć przynajmniej dwie pary, które mają niepasującego do siebie dawcę. W systemie mamy tych par ponad 30 i korzystając z naszego oprogramowania próbujemy tak je dobrać, by do siebie pasowały. Obecnie mamy przynajmniej cztery pary w dwóch opcjach przeszczepienia krzyżowego. Jesteśmy już na zaawansowanym etapie, dużo zależy od liczby zgłoszonych par: im jest ich więcej, tym większa możliwość doboru. Przede wszystkim szukamy par, dla których w ogóle jest możliwa wymiana i przeszczepienie. Naszą ideą jest włączenie wszystkich par do programu, nawet tych, które mają kompatybilnego dla siebie biorcę, bo być może poprzez wymianę uda się dobrać lepszego, a dla innej osoby znaleźć jakiegokolwiek dawcę. 

Jednak aby móc kontynuować ten program, potrzebne jest stosowanie nowoczesnego oprogramowania do dobierania par. Pierwszy taki program w Polsce stworzyliśmy własnymi siłami z pomocą osób współpracujących z kliniką. Chcielibyśmy też zadbać o dobre wyedukowanie dawcy i biorcy przed zabiegiem oraz móc zaproponować im rehabilitację po zabiegu. 

 

A jak obecnie przebiega rehabilitacja?

Dzięki zastosowaniu technik małoinwazyjnych dawca szybko wraca do zdrowia, rekonwalescencja jest mniej nieprzyjemna, blizny pooperacyjne są mniej widoczne (trzy maleńkie blizny i jedno niewielkie cięcie w podbrzuszu). Jednak mimo to ci pacjenci po wyjściu ze szpitala pozostawiani są sami sobie. Naszym obowiązkiem powinno być zapewnienie im dalszej opieki w nowoczesnym ośrodku rehabilitacji. Na świecie takie miejsca wyglądają jak ośrodki fitness z opieką rehabilitanta, który dostosowuje program zajęć indywidualnie do każdego pacjenta. 

Nie mamy też odpowiedniego systemu edukacji. Gdy dawca opuszcza placówkę po zabiegu oczywiście rozmawiamy z nim o tym, co mu wolno i kiedy, ale to nie wystarcza. Nie mamy czasu, aby odpowiedzieć na wszystkie pytania, a jest ich mnóstwo. Pacjenci pytają, kiedy mogą zacząć jeździć na rowerze, kiedy pływać, iść na siłownię, uprawiać seks, co mogą jeść, a czego powinni unikać... Mają wiele pytań, które nam nawet nie przychodzą do głowy podczas krótkiej rozmowy przed wypisem ze szpitala. My skupiamy się na etapie okołoprzeszczepowym, dbamy o to, aby operacja się udała, żeby pacjent szybko i w dobrej formie wyszedł z kliniki. Ale w tzw. międzyczasie dzieje się mnóstwo innych rzeczy — i to jest obszar niezagospodarowany. 

 

Co jeszcze należałoby zmienić?

Nadal mamy z kłopot z docieraniem do dawców, pomimo wielu akcji, które prowadzimy. Mamy stronę internetową: www.zywydawcanerki.com, którą sami stworzyliśmy, nagraliśmy też film promujący tę ideę z udziałem naszych dawców. Jednak do dawców trzeba trafiać w różny sposób — jeden woli bezpośrednią rozmowę z lekarzem, inny chciałby, żeby edukator przyjechał do niego do domu i spokojnie opowiedział, jak to wszystko wygląda. Jeździmy do stacji dializ, gdzie organizujemy spotkania z udziałem lekarzy i dawcy, który opowiada o swoich doświadczeniach. Nie ma jednak systemowego rozwiązania, zapewniającego odpowiednią promocję i edukację w tym zakresie.

To, co udaje się nam zrobić własnymi siłami, to wciąż za mało. Na świecie funkcjonuje na przykład tzw. adwokat dawcy, czyli osoba niezwiązana z ośrodkiem transplantacyjnym, ale zajmująca się dawcą. Jej zadaniem jest być razem z dawcą, dbać o jego bezpieczeństwo, pomagać mu w podejmowaniu decyzji racjonalnych, a nie emocjonalnych. Ma także dbać o to, żeby ewentualne wątpliwości czy sytuacje, które mogą jakoś wpłynąć na dawcę, były rozstrzygane na jego korzyść. 

Oczywiście, gdy program się rozbudowuje i aspiruje do poziomu światowego, to zaczyna się od tych najważniejszych rzeczy: chirurgii, zabiegów, kwalifikacji. Jednak im bardziej się zagłębiamy w temat, okazuje się, że sam zabieg to tylko drobny element systemu. I aby mógł on sprawnie funkcjonować, potrzeba nowoczesnego sprzętu, dobrego finansowania i wielu ludzi wokół. 

W Skandynawii jest tak wysoki odsetek żywych dawców, ponieważ już od momentu rozpoznania choroby nerki lekarze mówią pacjentowi: leczymy cię i na razie nad tym panujemy, ale z czasem konieczna będzie dializoterapia, proszę się już teraz zastanowić, czy ktoś z rodziny będzie mógł zostać dawcą. Przeszczepienie przed dializami daje zdecydowanie lepsze wyniki, nerka działa dłużej i lepiej, nie trzeba rezygnować z normalnego życia, z pracy, nie mówiąc o powikłaniach dializoterapii. Bo pomimo że aparaty są coraz nowocześniejsze, to jednak tylko w części zastępują funkcje nerki.

 

Dawców wciąż brakuje, czy jest więc szansa także w Polsce na uruchomienie programu dawstwa altruistycznego, anonimowego?

U nas to wciąż kontrowersyjny temat, nawet dla lekarzy ze środowiska transplantacyjnego. Lekarze prowadzący program przeszczepień nerek od żywych dawców w naszym ośrodku są zwolennikami tej możliwości. Skoro bowiem zgadzamy się na to, żeby ktoś oddawał krew czy szpik, a ponadto mamy wieloletnie badania potwierdzające, że pobranie nerki od prawidłowo zakwalifikowanego dawcy, który przeszedł procedurę zgodnie ze wszystkimi standardami jest bezpieczne — to czemu mielibyśmy się temu sprzeciwiać? Są osoby, które z różnych pobudek chcą to zrobić, dlaczego mamy im tego zabronić, skoro z drugiej strony jest tylu potrzebujących? Oczywiście, z zachowaniem wszystkich zasad kwalifikacji medycznej, psychologicznej, z zachowaniem procedur bezpieczeństwa. Ten model, który funkcjonuje w wielu ośrodkach na świecie, skutecznie zabezpiecza przed komercyjnym wykorzystaniem tej furtki w sposób nieetyczny. Dawca nie wie, komu odda nerkę.

O czym marzą polscy transplantolodzy?

Najbardziej spektakularnym urządzeniem, o jakim marzą chirurdzy jest robot, choć nie jest to remedium na wszystko. Dedykowany jest np. osobom otyłym, u których jest trudniejszy dostęp do pola operacyjnego. Marzymy też o możliwości używania laparoskopu 3D na co dzień. Także o wspomnanej już hybrydowej sali operacyjnej. Żeby się szkolić, powinniśmy mieć również dostęp do trenażerów. 

 

To jak w końcu jest: dobrze czy źle w polskiej transplantologii?

Z jednej strony jest super — mamy zapał, umiejętności, chęci. To nasza pasja. Ona sprawia, że determinacją, uporem, entuzjazmem wciąż docieramy do nowych możliwości, staramy się korzystać z najnowocześniejszych metod i urządzeń. Właśnie testujemy udostępniony przez firmę laparoskop 4K ultra HD i w ten sposób poszerzamy umiejętności. Wyjeżdżamy na szkolenia za granicę, bo chcemy być na bieżąco w naszej dziedzinie, korzystamy z uprzejmości firm czy zaprzyjaźnionych ośrodków, które wypożyczają nam sprzęt. Ale z drugiej strony to wciąż za mało i czujemy wielki niedosyt.

Materiał chroniony prawem autorskim - wszelkie prawa zastrzeżone. Wszelkie prawa w tym Autora, Wydawcy i Producenta bazy danych zastrzeżone. Jakiekolwiek dalsze rozpowszechnianie artykułów zabronione.

Komentarze

Polecamy

Newsletter

Zapisz się do bezpłatnego newslettera Pulsu Medycyny.
Podaj swój email.