Terapia online, czyli o metodach e-zdrowia psychicznego

Rozmawiał Krzysztof Jakubiak

O możliwości personalizacji leczenia przy wykorzystaniu metod e-zdrowia psychicznego rozmawiamy z prof. SWPS, dr. hab. Romanem Cieślakiem.

Telemedycyna w polskiej psychiatrii dopiero raczkuje, podczas gdy w niektórych krajach przeżywa dynamiczny rozwój. W jakich obszarach się on dokonuje?

Aby uporządkować terminologię, wyjaśnię, że w Europie i na świecie funkcjonuje w tym kontekście termin „e-mental health”, czyli e-zdrowie psychiczne. Telemedycyna jest trochę szerszym pojęciem. My zajmujemy się przede wszystkim oddziaływaniami, które możemy prowadzić z wykorzystaniem różnych narzędzi internetowych, służącymi do poprawy zdrowia psychicznego i dobrostanu pacjenta. W Polsce dopiero zaczynamy się przyglądać rozwiązaniom, które są standardem w różnych krajach zachodnich. Do liderów w tej działalności klinicznej i badawczej należą USA, Australia, Holandia, Szwecja, Wielka Brytania. Stosowanie narzędzi e-zdrowia psychicznego nie oznacza zastępowania psychoterapeutów, psychiatrów ani farmakologii, tylko uzupełnienie form terapii. Kiedyś wprawdzie uważano, że Internet zastąpi specjalistów, będzie można „wpuścić” pacjenta w Internet i uzyska pomoc... Bardzo ważne jest jednak utrzymanie zaangażowania pacjenta pod okiem specjalisty i zapewnienie ich współdziałania. Dlatego po drugiej stronie musi być specjalista pracujący z pacjentem.

Czy metody e-zdrowia psychicznego mogą przyczynić się do poprawy sytuacji w polskiej psychiatrii, czy szerzej — w polskiej ochronie zdrowia? 

Większość osób z problemami zdrowia psychicznego zgłasza się do lekarzy pierwszego kontaktu, tzw. GP — General Practitioners. Natomiast lekarze rodzinni czy poz nie mają czasu, a często umiejętności, aby zajmować się zdrowiem psychicznym czy poprawą dobrostanu swoich pacjentów. Po wstępnym rozpoznaniu problemu najczęściej odsyłają pacjenta do psychiatry, do psychologa klinicznego czy też — jak to jest w Holandii — na leczenie online. Wiemy z badań klinicznych, że leczenie online, które jest efektywne kosztowo, nie jest gorsze jakościowo. Metaanalizy i badania kliniczne udowadniają, że jest ono równie skuteczne, a w niektórych sytuacjach nawet bardziej skuteczne niż najczęściej podejmowane takie działania, jak terapia poznawczo-behawioralna i psychofarmakologia.

Jakie są największe zalety stosowania metod e-zdrowia psychicznego?

Najważniejszą zaletą jest dostępność tej formy leczenia. Wszędzie występują problemy z dostępem do usług medycznych w zakresie zdrowia psychicznego, co wiąże się z ich wysokimi kosztami oraz kolejkami i oczekiwaniem na wizytę. W niektórych rozległych krajach, jak USA czy Australia, dochodzi daleki dystans do pokonania przez pacjenta. Drugą zaletą jest wspomniana już efektywność kosztowa, a kolejną — dopasowanie do indywidualnych potrzeb. W metodach e-zdrowia psychicznego można bowiem stosować daleko posuniętą personalizację, profilować oddziaływanie w zależności od struktury demograficznej regionu oraz problemów psychologicznych danego pacjenta. Pacjent mający dostęp do terapii online może z niej korzystać w dowolnym czasie i miejscu, w zależności od potrzeb, ma także poczucie przebywania pod stałą opieką. Terapia online to nie jest to samo co wizyta raz na tydzień, w czasie której praca odbywa się w gabinecie lekarza czy psychoterapeuty. Tutaj praca trwa cały czas, ponieważ pacjent otrzymuje narzędzie do monitoringu symptomów, czyli np. aplikację mobilną, gdzie notuje pomiar jakości snu, deklaratywne symptomy depresji czy wskaźniki funkcjonowania układu sercowo-naczyniowego. 

Czy zaletą może być także kontakt pacjenta z lekarzem w warunkach domowych, a więc przy niższym poziomie stresu?

Zdecydowanie tak. Poza tym wiemy, że część osób nie pójdzie do psychiatry czy psychologa z obawy przed opinią publiczną, stygmatyzacją związaną z tym faktem. Choroby psychiczne są cały czas źle odbierane społecznie. Mamy sygnały od psychoterapeutów, że zjawiają się u nich pacjenci z takich grup społecznych jak policja, którzy nie chcieli pójść do lekarza w swoim mieście, bo bali się, że ktoś ich tam zobaczy. Korzystanie z rozwiązań e-zdrowia daje im większą poufność i poczucie bezpieczeństwa.

Jakie są ograniczenia tych metod?

Po pierwsze, to dość kosztowna metoda do wdrożenia. Aby działać odpowiedzialnie, musimy przed jej wdrożeniem przeprowadzić badania kliniczne oceniające efektywność tego oddziaływania, które przecież kosztują. Tworzy to już na początku pewną barierę kosztową. Drugą istotną barierą jest to, że w Polsce nie mamy żadnej strategii dotyczącej e-zdrowia psychicznego. W wielu krajach zostały opublikowane rządowe dokumenty, zawierające plany działania i stwierdzające, że „e-mental health” jest istotnym, wspieranym, ważnym dla rozwoju ochrony zdrowia obszarem. Warto podkreślić, że te metody nie są dobre dla wszystkich. Pacjent powinien je wybierać na podstawie swoich preferencji i stylu życia, jako jedną z alternatyw. Nie powinno się do nich nikogo zmuszać.

Jakie rozwiązania technologiczne są stosowane w dziedzinie e-zdrowia psychicznego?

Istnieją aplikacje mobilne, a także komputerowe, połączone z grami, które podwyższają aktywność poznawczą, istotną w chorobach demencyjnych. Stymuluje się dzięki nim aktywność, przeprowadza ćwiczenia angażujące pacjenta choćby w planowanie swoich działań. Pychoterapeuta, dzięki tej samej aplikacji, od razu widzi, co pacjent robi i co zamierza, może zatem monitorować postępy lub w razie potrzeby korygować jego działania.

Stosuje się także czujniki, które pacjenci noszą przy sobie (tzw. wearable devices), np. w postaci zegarka, i dzięki nim mogą na bieżąco informować terapeutę np. o tym, że mają myśli samobójcze. Czujniki mają geolokalizację, więc lekarz i rodzina natychmiast wiedzą, dokąd powinni pojechać, aby odnaleźć tę osobę. 

Kolejny element nowych technologii to analiza tzw. big data. Projektowana jest aplikacja, która pozwoli monitorować zbliżanie się chorych do miejsc potencjalnie niebezpiecznych, ponieważ związanych z dokonanymi tam wcześniej samobójstwami (np. wybrane mosty, wysokie budynki). A zatem można, oczywiście za wiedzą pacjenta, śledzić jego aktywność. Innego rodzaju aplikacja pozwala na bieżąco monitorować, czy pacjent podróżuje, zmienia miejsce pobytu, utrzymuje kontakty społeczne. Dzięki niej natychmiast widać, że aktywność społeczna danej osoby uległa obniżeniu, co może być symptomem pogorszenia się stanu psychicznego lub wręcz nawrotu choroby. Można wtedy od razu interweniować. 

Wiele ośrodków wykorzystuje wirtualną rzeczywistość, m.in. do leczenia zespołu stresu pourazowego (PTSD), aby osłabiać bodźce związane z traumatycznym wydarzeniem poprzez powolne oswajanie pacjenta z nimi w wirtualnej rzeczywistości. Dokonywane jest to wówczas w bezpiecznym otoczeniu, z towarzyszącym terapeutą, który zawsze może przerwać taką terapię i wrócić do czegoś bezpieczniejszego. 

Czy wykorzystuje się także możliwości internetowych grup dyskusyjnych?

Internet zwiększa możliwości wykorzystania grup wsparcia dla pacjentów. Jedna z aplikacji, przeznaczona dla osób ze stosunkowo rzadką chorobą, umożliwia pacjentowi zobaczenie na mapie (oczywiście w przybliżeniu), gdzie w danym mieście znajduje się inna osoba lub więcej osób, cierpiących na to samo schorzenie. Chory ma poczucie, że nie jest sam ze swoją chorobą, że w tym samym mieście „jest nas dziesięciu” albo „jest nas stu w całej Australii”. Oczywiście na tej bazie można budować grupy dyskusyjne, przystępować do nich, poznawać inne osoby. 

Takie grupy wsparcia mogą dotyczyć także profesjonalistów, czyli psychiatrów i psychologów. Projekt MasterMind ułatwia konsultowanie się lekarza ogólnego ze specjalistą od zdrowia psychicznego w momencie wizyty pacjenta w gabinecie. W ten sposób unika się odsyłania pacjenta i ustawiania go w nowej kolejce do specjalisty, bo od razu następuje kontakt i ewentualne umówienie na wizytę. Lekarz rodzinny jest automatycznie włączony w ten proces i ma możliwość jego monitorowania. 

Na koniec należy wspomnieć także o robotach, które coraz lepiej potrafią odzwierciedlać emocje i być pośrednikiem w komunikacji ze specjalistami. Służą między innymi do monitorowania zachowań pacjentów w domu, a także sprawdzania, czy pacjent z niego wychodzi. Jedna z polskich firm oferuje już nawet technologie potrafiące rozpoznawać emocje pacjentów. Tak więc mamy już wiele różnorodnych technologii e-zdrowia psychicznego, które są dostępne i wykorzystywane w leczeniu, niestety, w przeważającej mierze jeszcze nie w Polsce.

W terapii jakiego typu schorzeń wspomniane metody mogą być przydatne?

Możliwości są w zasadzie niemal nieograniczone. Wszystko, co odbywa się w gabinecie psychoterapeuty lub psychiatry, można w jakiś sposób — przynajmniej częściowo — udostępniać z wykorzystaniem tych rozwiązań. W USA zyskały ostatnio popularność aplikacje, które wspomagają terapię w zespole stresu pourazowego, o czym już mówiłem. Liczba użytkowników najbardziej popularnej darmowej aplikacji wzrosła o milion w ciągu roku. Narzędzia e-mental health mają duży potencjał w terapii takich chorób, jak depresja, schizofrenia, zaburzenia związane z odżywianiem i inne zaburzenia, w leczeniu których wymagana jest zmiana zachowań zdrowotnych, także uzależnienia. Widać duży potencjał nowych technologii w leczeniu schorzeń somatycznych, jak choćby cukrzycy — gdzie wskazania lekarskie obejmują zachowania, które pacjent powinien podejmować, takie jak zmiana diety, aktywność fizyczna. Wchodzimy tutaj w zakres działań mających na celu poprawę stosowania się pacjenta do zaleceń lekarza. Australijski publiczny portal internetowy (http://www.mindhealthconnect.org.au/) umożliwia pacjentowi rozpoznawanie po własnych objawach, co jest mu potrzebne. Portal wskazuje narzędzia i usługi pomocne w terapii zaburzeń lękowych, nastroju, odżywiania i osobowości.

Czy to zmierza w kierunku autodiagnozy pacjenta?

Absolutnie nie chodzi o zastąpienie lekarza lub innego specjalisty, bo to byłoby nieracjonalne. Ten portal ma pokazać pacjentowi, że są serwisy, które mogą mu pomóc, ale często do skorzystania z nich pacjent potrzebuje skierowania od lekarza. Oczywiście przy niektórych problemach, jak choćby rzucanie palenia, można korzystać z usług bezpłatnie i bez żadnych warunków wstępnych. 

Jakie najciekawsze doniesienia dotyczące e-zdrowia psychicznego pojawiły się w ostatnim okresie?

Największą zaletą konferencji, która odbyła się w Warszawie, było spotkanie w jednym miejscu specjalistów z różnych dyscyplin — lekarzy, psychologów, informatyków, statystyków.

My przedstawiliśmy projekt E-COMPARED, który realizujemy w 15 krajach. Dotyczy on mieszanego oddziaływania w terapii depresji. Opracowana przez nas platforma Moodbuster składa się z aplikacji mobilnej do monitorowania nastroju i objawów depresji oraz desktopowego portalu dla pacjenta do wykonywania ćwiczeń zgodnie z protokołem terapii poznawczo-behawioralnej i kontaktowania się z terapeutą. Jej trzecim elementem jest portal dla terapeuty, który monitoruje postępy swoich pacjentów w realizacji zaplanowanych zadań. Aktualnie prowadzimy badania kliniczne oceniające skuteczność tej platformy w porównaniu z klasyczną terapią poznawczo-behawioralną, będącą standardem w leczeniu depresji (refundowanym także przez NFZ). Poszukujemy pacjentów do udziału w tym badaniu. Gdyby czytający „Puls Medycyny” lekarze chcieli włączyć się w pozyskiwanie uczestników badania, to bardzo proszę o kontakt do naszych terapeutów, który jest podany na stronie internetowej www.streslab.eu.

 

Roman Cieślak, jest profesorem nadzwyczajnym na Wydziale Psychologii SWPS. Wraz z zespołem streslab.eu zajmuje się tworzeniem i oceną efektywności internetowych interwencji psychologicznych. Prowadzi również badania dotyczące radzenia sobie ze skutkami stresu traumatycznego i wypalenia zawodowego. Jego prace są publikowane w renomowanych czasopismach. Jest członkiem zarządu European Society for Traumatic Stress Studies i European Society for Research on Internet Interventions.

 

Depresja leczona online

Wielka Brytania. Terapia poznawczo-behawioralna online jest uznana za oficjalną i efektywną, choć nie podstawową formę leczenia. Oferuje się ją jako opcjonalną formę pomocy pacjentom z łagodnymi oraz umiarkowanymi objawami depresji. Dostępne są także formy terapii z wykorzystaniem Internetu (ang. blended therapy), które samodzielną pracę online uzupełniają o kontakt z terapeutą (osobisty, telefoniczny, e-mailowy). Wszelkie formy psychoterapii online są darmowe.

W Internecie dostępne są także obszerne zasoby edukacyjne i treningowe, które są przeznaczone dla osób z depresją. Materiały mogą być wykorzystywane podczas terapii.

Szwajcaria. Terapia internetowa w zaburzeniach depresyjnych nie jest powszechnie dostępna — zarówno w ramach usług prywatnych, jak i publicznych. Żadna forma terapii z wykorzystaniem Internetu nie jest włączona w system powszechnej opieki zdrowotnej.

Szwecja. W 2010 roku internetowa terapia poznawczo-behawioralna (ICBT) została włączona do powszechnego systemu leczenia depresji u osób dorosłych. Terapia ta jest rekomendowana także w przypadku innych zaburzeń, m.in. lęków oraz problemów ze snem. Pomoc psychologiczna online jest oferowana przede wszystkim osobom z łagodnymi oraz umiarkowanymi objawami depresji. Terapia online zaburzeń depresyjnych oparta jest na procedurach tradycyjnej terapii poznawczo-behawioralnej i jest zaprojektowana jako narzędzie łączące samodzielną pracę oraz kontakt ze specjalistą.

Holandia. Formy leczenia depresji z wykorzystaniem Internetu są rozwijane od ponad dekady. Publiczne i prywatne placówki opieki zdrowotnej oferują je przede wszystkim osobom z łagodnymi oraz umiarkowanymi objawami stanów depresyjnych. Terapie online są projektowane głównie na podstawie elementów terapii poznawczo-behawioralnej (ICBT). Często łączy się je z leczeniem tradycyjnym.

Obecnie niemal trzy czwarte publicznych instytucji opieki zdrowotnej oferuje możliwość terapii depresji z wykorzystaniem narzędzi online.

Zgodnie z krajowymi rekomendacjami, od 2012 roku terapia depresji z wykorzystaniem Internetu jest refundowana w ramach podstawowego ubezpieczenia zdrowotnego.

Niemcy. Formy leczenia realizowane wyłącznie za pomocą Internetu dotyczą tylko łagodnych dolegliwości i funkcjonują pod nazwą doradztwa, a nie psychoterapii. Polegają między innymi na relaksacji, psychoedukacji i uczeniu pozytywnego myślenia. Pomoc psychologiczna online nie jest refundowana. Wyjątkiem są samopomocowe programy o charakterze prewencyjnym.

Francja. Jedyną formą zintegrowania usług opieki zdrowotnej z nowymi technologiami jest możliwość korzystania z elektronicznego umawiania się na wizyty i dostępu do karty pacjenta online. Nie należy to jednak do standardowej oferty wszystkich instytucji. Leczenie z wykorzystaniem Internetu nie jest uwzględnione w krajowych zaleceniach dotyczących leczenia depresji.

Hiszpania. Leczenie z wykorzystaniem Internetu ma miejsce tylko w ramach projektów badawczych prowadzonych przez instytucje naukowe.

Źródło: raportu projektu E-COMPARED (European Comparative Effectiveness Research on Internet-based Depression Treatment).

 

Materiał chroniony prawem autorskim - wszelkie prawa zastrzeżone. Wszelkie prawa w tym Autora, Wydawcy i Producenta bazy danych zastrzeżone. Jakiekolwiek dalsze rozpowszechnianie artykułów zabronione.

Komentarze

Polecamy

Newsletter

Zapisz się do bezpłatnego newslettera Pulsu Medycyny.
Podaj swój email.