Co ze świadczeniami udzielanymi osobom nieuprawnionym

Od 1 stycznia 2013 r. wejdą w życie przepisy ustawy z 27 lipca 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 13.09.2012 r., poz. 1016, dalej w skrócie: ustawa) nowelizującej zasady dokumentowania przez pacjentów uprawnień do świadczeń zdrowotnych, w tym także uprawnień do otrzymania recepty na lek refundowany.

Są to zmiany długo oczekiwane przez środowisko medyczne. Uzyskanie elektronicznego potwierdzenia uprawnień refundacyjnych pacjenta z NFZ zdejmuje obowiązek posiadania wiedzy na temat całego spektrum możliwych dokumentów potwierdzających uprawnienia refundacyjne pacjenta, różnych w zależności od tytułu prawnego do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym. Odpowiednie dopełnienie formalności zwolni bowiem świadczeniodawcę z ryzyka poniesienia konsekwencji finansowych udzielenia świadczenia osobie nieuprawnionej (przy czym warto pamiętać, że osoba nieubezpieczona nie zawsze jest osobą nieuprawnioną do świadczeń refundowanych i bywa, że mimo braku ubezpieczenia, posiada status uprawnionego świadczeniobiorcy).

Wystarczy oświadczenie

Jednocześnie ustawa wyraźnie nakazuje udzielenie świadczenia zdrowotnego, pomimo braku uzyskania potwierdzenia prawa pacjenta do świadczeń refundacyjnych w którejkolwiek z form określonych w ustawie (nakaz ten wynika z treści art. 50 ust. 11 ustawy). Oznacza to, że od 1 stycznia 2013 r. nie tylko w stanach nagłych, lecz również w przypadku, gdy ze względu na stan zdrowia nie jest możliwe złożenie oświadczenia o przysługującym pacjentowi prawie do świadczeń — na świadczeniodawcę związanego kontraktem z NFZ oraz na osobę uprawnioną do wystawienia recepty refundowanej nałożono obowiązek udzielenia pomocy medycznej zgodnie z zakresem zawartej umowy, pomimo braku potwierdzenia jakimkolwiek dokumentem posiadania przez pacjenta prawa do świadczeń finansowanych ze środków publicznych.

Pacjent — pod rygorem obciążenia kosztami udzielonych mu świadczeń — ma obowiązek późniejszego przedstawienia dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń lub złożenia oświadczenia o przysługującym mu prawie w terminie ustawowym. Możliwość ta dotyczy już nie tylko świadczeń szpitalnych, lecz wszystkich rodzajów świadczeń gwarantowanych.

Zgodnie z uzasadnieniem projektu nowelizacji, po wejściu w życie nowych przepisów NFZ ma przejąć ryzyko ponoszenia kosztów świadczeń udzielonych osobie nieuprawnionej — będzie tak jednak tylko w sytuacji, gdy pacjent co najmniej złoży wymagane oświadczenie, nawet jeśli nie będzie ono odpowiadało prawdzie. Zgodnie z art. 50 ust. 17 ustawy pacjent nie jest zobowiązany do uiszczenia kosztów świadczenia udzielonego, pomimo braku uprawnień, jeśli w chwili składania oświadczenia działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do takich świadczeń.


Nagłe czy niecierpiące zwłoki

Nowy przepis art. 50 ust. 11 ustawy poszerza katalog przypadków konieczności udzielenia świadczenia zdrowotnego w warunkach „przymusu kontraktowego” przez świadczeniodawcę lub osobę uprawnioną do wystawiania recept refundowanych, pomimo braku potwierdzenia prawa pacjenta do tych świadczeń. Obejmuje swoim zakresem nie tylko stany nagłe zdefiniowane poprzez odesłanie z art. 5 pkt 33 ustawy o świadczeniach do art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz.U. nr 191, poz. 1410 z późn. zm.), lecz także przypadki, gdy świadczeniobiorca nie może ze względu na stan zdrowia, złożyć oświadczenia o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Nietrudno sobie wyobrazić sytuacje tego rodzaju, które nie są stanami nagłymi, a które będą obligowały do udzielenia pomocy, pomimo braku weryfikacji uprawnień.

Każdy lekarz ma obowiązek udzielenia pomocy lekarskiej w tzw. przypadku niecierpiącym zwłoki zdefiniowanym w art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Niestety, nie każda pomoc lekarska udzielona w przypadku niecierpiącym zwłoki mieści się w zakresie pojęcia stanu nagłego w rozumieniu ustawy o świadczeniach. Obecny kształt przepisów ustawy nadal nie daje więc gwarancji pełnej refundacji z NFZ kosztów udzielenia świadczenia w przypadku niecierpiącym zwłoki, zdefiniowanym w art. 30 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Ustawowy obowiązek niesienia pomocy lekarskiej ma bowiem szerszy zakres niż obowiązek płatnika do refundacji kosztów jej udzielenia ze środków publicznych. W zakresie pojęcia stanu nagłego mieści się wyłącznie ciężki przypadek niecierpiący zwłoki, a interwencja lekarska ma zapobiec tylko poważnym niekorzystnym skutkom. Definicja stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego obejmuje jedynie występowanie objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu, uszkodzenie ciała lub utrata życia. Dodatkowo należy mieć na uwadze, że przy refundacji pomocy lekarskiej ocenie podlega nagłość (lub przewidywanie w krótkim czasie) pojawienia się objawów pogarszania zdrowia, których bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu, uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagające podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia.
W konsekwencji uprawnienia do refundacji z NFZ kosztów świadczeń udzielonych osobom nieuprawnionym w przypadkach niecierpiących zwłoki są ograniczone tylko do przypadków nagłych (tj. stanów nagłego zagrożenia zdrowotnego w rozumieniu przepisów o ratownictwie medycznym).

Wątpliwości rozstrzygnie sąd

Ostatnia linia orzecznicza Sądu Najwyższego pokazuje, że krąg osób uprawnionych do korzystania ze świadczeń udzielanych przez świadczeniodawców w stanach nagłych, które mogą zostać zrefundowane świadczeniodawcom przez NFZ, nie został ograniczony tylko do osób uprawnionych do korzystania ze świadczeń na podstawie ustawy o świadczeniach (zwanych świadczeniobiorcami), wskazanych w art. 2 tej ustawy. Zgodnie z orzecznictwem (wyrok SN z 8 sierpnia 2007 r., I CSK 125/07, LEX nr 333609, Rejent 2007/12/205), NFZ obowiązany jest pokryć świadczeniodawcom koszty świadczeń udzielonych w sytuacji nagłego zagrożenia życia lub zdrowia także osobom nieposiadającym uprawnień z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego.

Kwota należności z tytułu kosztów świadczeń udzielonych w szczególnych okolicznościach wskazanych w art. 50 ust. 11 ustawy również powinna podlegać ściągnięciu przez NFZ w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji na podstawie art. 50 ust. 18 ustawy, a sfinansowanie świadczeń udzielanych w warunkach tego szczególnego „przymusu kontraktowego” — gwarantowane świadczeniodawcom przez NFZ. Refundacja świadczeń udzielanych w stanach nagłych nie powinna być warunkowana terminowym składaniem przez pacjenta dokumentów lub oświadczeń, skoro obowiązkiem świadczeniodawcy jest udzielenie pomocy, pomimo braku potwierdzenia uprawnień refundacyjnych tymi dokumentami.  Niestety, nowelizacja ustawy nie daje takich gwarancji, a więc jeśli nie uda się świadczeniodawcy uzyskać żadnego dokumentu potwierdzającego uprawnienia refundacyjne pacjenta — nadal jedyną drogą uzyskania finansowania takich przypadków przez NFZ będzie proces sądowy.

Materiał chroniony prawem autorskim - wszelkie prawa zastrzeżone. Wszelkie prawa w tym Autora, Wydawcy i Producenta bazy danych zastrzeżone. Jakiekolwiek dalsze rozpowszechnianie artykułów zabronione.

Komentarze

Polecamy

Newsletter

Zapisz się do bezpłatnego newslettera Pulsu Medycyny.
Podaj swój email.


Blogi »

Lew Starowicz

Lew Starowicz

Seksowne profesje

Kalendarium

« » styczeń 2017
PnWtŚrCzPtSbN
26 27 28 29 30 31 1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23 24 25 26 27 28 29
30 31 1 2 3 4 5
Studenci Medycyny i Farmacji