Chory z nadciśnieniem: schemat postępowania

Notowała Monika Wysocka

Wraz z dr Marzeną Chrostowską, hipertensjologiem z Regionalnego Centrum Nadciśnienia Tętniczego w Gdańsku, Puls Medycyny przedstawia postępowanie z przykładowym chorym z długotrwałym ; nadciśnieniem, skierowanym do specjalistycznego ośrodka przez lekarza rodzinnego.

Podczas rejestracji na wizytę pacjent otrzymuje listę badań, które powinien wykonać przed pierwszą wizytą. Są to: elektrolity, BUN, kreatynina, lipidogram, morfologia, badanie ogólne moczu, badanie dna oka, EKG, USG jamy brzusznej (ocena nerek).

Pierwsza wizyta (czas trwania 30-45 min)

Krok pierwszy: zebranie wywiadu
Mężczyzna, lat 50, z nadciśnieniem tętniczym rozpoznanym 5 lat temu podczas badań okresowych, został skierowany do Poradni Nadciśnienia Tętniczego przez lekarza rodzinnego z powodu niezadowalającej kontroli ciśnienia tętniczego (RR); w pomiarach domowych: SBP 150-180 mm Hg, DBP 85-105 mm Hg. Nie zgłasza dolegliwości zamostkowych, obrzęków, nykturii, wydolność fizyczna dobra (wchodzi bez odpoczynku na drugie piętro). Dolegliwości z zakresu innych układów nie zgłasza. Wywiad rodzinny: matka zmarła w wieku 60 lat na zawał mięśnia sercowego. Pracuje jako nauczyciel w szkole podstawowej, pali 20 papierosów na dobę od około 30 lat, alkohol neguje.
Ostatnio przyjmowane leki: bisoprolol 5 mg, hydrochlorotiazyd 12,5 mg i enalapryl 2 x 10 mg (o wieczornej dawce pacjent często zapomina).

Krok drugi: pomiar ciśnienia tętniczego
Już podczas wywiadu prosimy pacjenta o przygotowanie ramienia do pomiaru - nie powinno się mierzyć ciśnienia u pacjenta, który wszedł prosto "z ulicy". To niezwykle ważne. Podczas pierwszego spotkania mierzymy ciśnienie dwa razy na lewym i dwa razy na prawym ręku, w odstępach 1-2-minutowych, a także na stojąco - żeby sprawdzić, czy nie występuje hipotonia ortostatyczna (to szczególnie istotne u osób z cukrzycą, neuropatią autonomiczną oraz u pacjentów w wieku podeszłym). Taki sposób pomiaru ma nam zniwelować tzw. reakcję alarmową (nazywaną też zespołem białego fartucha). Różnica pomiędzy dwoma kolejnymi pomiarami nie powinna być większa niż 10 mm Hg (powinno się mierzyć dotąd, aż różnica nie będzie większa).
W naszej poradni do standardowych pomiarów oprócz obwodu pasa i bioder należy też pomiar obwodu ramienia. Pacjent otyły potrzebuje bowiem większego niż standardowy mankietu do pomiaru RR. To jeden z podstawowych błędów pomiaru - zbyt wąski mankiet zawyża ciśnienie.
U naszego pacjenta średnie ciśnienie wynosi 162/100 mm Hg.

Krok trzeci: badanie przedmiotowe (fizykalne) i analiza badań dodatkowych
Masa ciała 97 kg. U pacjenta występuje otyłość: BMI 31 kg/m2; obwód pasa 112 cm. Jest to otyłość typu brzusznego - najbardziej niebezpieczna z uwagi na częstsze występowanie powikłań sercowo-naczyniowych (wartość graniczna dla mężczyzn - 102 cm). Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Akcja serca miarowa 74/min, w badaniu przedmiotowym bez odchyleń od stanu prawidłowego.
W dostarczonych badaniach laboratoryjnych (tabela) uwagę zwraca hiperlipidemia oraz podwyższona glikemia na czczo. Pozostałe wyniki badań laboratoryjnych, w tym ogólne badanie moczu, bez odchyleń od normy. EKG - rytm zatokowy miarowy 64/min, normogram, bez cech przeciążenia lewej komory, bez cech niedokrwienia mięśnia sercowego. USG jamy brzusznej - cechy stłuszczenia wątroby, poza tym bez odchyleń od normy.

Krok czwarty: ustalenie strategii postępowania
- Identyfikacja czynników ryzyka - wysokie ciśnienie tętnicze, otyłość brzuszna, hiperlipidemia, podwyższona glikemia na czczo.
- Określenie ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych - wyniki wskazują na pełnoobjawowy zespół metaboliczny, co oznacza, że jest to pacjent wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego.
- Określenie celów leczenia
-- osiągnięcie średniego ciśnienia poniżej 130/80 mm Hg;
-- niefarmakologiczne i farmakologiczne leczenie hiperlipidemii;
-- ustalenie, czy pacjent ma jawną cukrzycę, czy stan przedcukrzycowy;
-- modyfikacja stylu życia;
-- założenie dzienniczka - przez następny miesiąc pacjent powinien notować w nim wyniki pomiaru ciśnienia i tętna, wraz z datą i godziną, a także informacją, czy badanie wykonał przed czy po przyjęciu leków.

Krok piąty: zlecenie dodatkowych badań
Omawiamy, jakie badania dodatkowe pacjent musi wykonać na następną wizytę. Dzięki temu dowiemy się, czy nie występują już u niego jakieś powikłania narządowe.
- Jednym z pierwszych wykładników uszkodzenia nerek jest mikroalbuminuria (powikłania ze strony nerek bardzo obciążają układ sercowo-naczyniowy). Samo badanie USG nerek nie wystarczy - to badanie obrazowe, które pokazuje nam, jak wyglądają nerki; o funkcji mówi nam stężenie kreatyniny w surowicy i eGFR. Pacjenci nie lubią tego badania, bo klasyczna metoda polega na dobowej zbiórce moczu. Wiemy już jednak, jak je zastąpić: można wykonać oznaczenie wskaźnika albumina/kreatynina, wyliczanego na podstawie wyników ilościowych oznaczeń wydzielania albuminy do kreatyniny z pojedynczej porcji moczu.
- Badanie dna oka.
- Badanie echokardiograficzne serca, aby określić, czy w związku z długo trwającym nadciśnieniem nie ma przerostu lewej komory.
- USG metodą Dopplera tętnic nerkowych, aby wykluczyć nadciśnienie naczyniowo-nerkowe (decyduję się na to badanie, ponieważ pacjent jest na trzech lekach, a mimo to ma ciśnienie rozkurczowe ~100 mm Hg).
- Dobowy pomiar ciśnienia (ABPM).
- Doustny test obciążenia glukozą.
- Stężenie kwasu moczowego w surowicy.

Krok szósty: leczenie farmakologiczne
Nadciśnienie. Leczenie farmakologiczne należy wdrożyć u wszystkich chorych z wartościami przekraczającymi 130/85 mm Hg. Zahamowanie aktywności układu renina-angiotensyna jest pierwszoplanowym celem terapii hipotensyjnej. Ponadto u pacjenta w stanie przedcukrzycowym należy za wszelką cenę dążyć do tego, aby nie doszło do wystąpienia jawnej cukrzycy. Dlatego powinniśmy stosować leki hipotensyjne metabolicznie obojętne.
Nasz pacjent otrzymuje obecnie najbardziej diabetogenną kombinację leków, a mianowicie diuretyk tiazydowy z beta-blokerem. W jego przypadku:
-- zmieniamy inhibitor konwertazy angiotensyny na przyjmowany raz na dobę, o skuteczności potwierdzonej u pacjentów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego - ramipryl 10 mg;
-- utrzymujemy diuretyk, ale zmieniamy na możliwie najbardziej obojętny metabolicznie - indapamid o kontrolowanym uwalnianiu;
-- odstawiamy beta-bloker; chcemy jednak zwolnić akcję serca, dlatego włączamy długo działający bloker kanałów wapniowych - werapamil o kontrolowanym uwalnianiu, który jest obojętny metabolicznie.
Hiperlipidemia. Atorwastatyna 20 mg.
Profilaktyka ASA. Wszyscy pacjenci wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego powinni otrzymywać kwas acetylosalicylowy w dawce 75-100 mg/dobę - skuteczność potwierdzona w badaniu HOT.

Krok siódmy: leczenie niefarmakologiczne i szkolenie u pielęgniarek
- Pamiętajmy, że nie wszystko da się zrobić od razu, w ciągu jednej wizyty. Zalecenie: musi pan schudnąć 10 kg, przekazane podczas pierwszej rozmowy, bez dania wskazówek, jak i w jakim czasie to osiągnąć, jest równoznaczne z propozycją lotu na księżyc. Zamiast tego lepiej zaproponować, by do następnej wizyty pacjent postarał się schudnąć 1 kg albo przynajmniej utrzymał swoją wagę.
- Podczas rozmowy o paleniu pytamy, czy próbował kiedykolwiek walczyć z nałogiem. Ponieważ nasz pacjent jeszcze nie podejmował takich prób - nie każemy mu rzucić palenia, ale prosimy, by do następnej wizyty rozpatrzył, czy jest to możliwe i jak by to widział.
- Sugerujemy zmianę diety - początkowo jakościowo, a w dalszej perspektywie również ilościowo.
- Wszystko, co proponujemy pacjentowi, musi być realne.

Na szkoleniu pacjent dowie się:
-- co to jest nadciśnienie tętnicze i czym grozi, jak i kiedy należy prawidłowo mierzyć ciśnienie, jak wygląda dobowy profil ciśnienia;
-- pozna szczegóły związane z zaleconą mu farmakoterapią - jakie dostał leki, kiedy i jak należy je przyjmować, np.: że nie można ich odstawiać nagle, że ciśnienie trzeba znać i przed, i po wzięciu leków, że najwyższe ciśnienie jest rano, dlatego leki trzeba zażyć jak najszybciej po przebudzeniu, że gdy będzie szedł na badanie, które wykonuje się na czczo, to dla niego oznacza to - po wzięciu leków na nadciśnienie.
-- dowie się, jaki wysiłek fizyczny jest dla niego wskazany; generalnie nie zabraniamy naszym pacjentom żadnych wysiłków poza podnoszeniem ciężarów oraz wysiłków statycznych, do których - uwaga! - należy np. kopanie ogródka;
-- otrzyma wytyczne dotyczące diety - niskocholesterolowej i redukcyjnej.

Druga wizyta, miesiąc później (czas trwania 15-20 min)

Wywiad. Pytamy pacjenta, co działo się w jego życiu przez ostatni miesiąc. Dowiadujemy się, że:
-- bardzo się starał, jadł dużo mniej niż uprzednio, ale mimo to udało mu się jedynie nie przytyć;
-- nie zrobił nic z wysiłkiem fizycznym. To niedobrze, bo u pacjentów otyłych występuje stan insulinooporności, wysiłek fizyczny może "pobudzić" insulinę do działania. Umawiamy się, że będzie chodził na basen. To najlepiej tolerowany wysiłek przez osoby z nadwagą;
-- zastanowił się nad rzuceniem palenia i deklaruje, że spróbuje ograniczyć palenie;
-- sprawdzamy dzienniczek: pomiary wskazują na bardzo dobrą kontrolę ciśnienia tętniczego - średnia z pomiarów 133/84 mm Hg, akcja serca ~70/min.
Badanie przedmiotowe status idem.
Pomiar ciśnienia. Choć w dzienniczku nasz pacjent ma wręcz wzorcowe wartości ciśnienia, w gabinecie nadal średnia z dwóch pomiarów wynosi 150/90 mm Hg. wiadczyć to może o reakcji alarmowej; potwierdzenie naszej hipotezy uzyskujemy w dobowym pomiarze ciśnienia tętniczego. rednie ciśnienie tętnicze z czasu czuwania: 134/85 mm Hg (dwa pierwsze pomiary: 164/92; 150/88 mm Hg); średnie ciśnienie tętnicze w okresie snu: 118/74 mm Hg.
Dowodzi to, że nie należy opierać się na wynikach pomiarów w gabinecie, ważniejszy jest dla nas dzienniczek pacjenta.

Ocena wyników badań dodatkowych:
- Doustny test obciążenia glukozą - glikemia na czczo: 117 mg/dl; po 2 godzinach: 135 mg/dl - pacjent ma stan przedcukrzycowy, co wielokrotnie zwiększa ryzyko zachorowania na cukrzycę, potwierdza to słuszność doboru leków z położeniem nacisku nie tylko na skuteczność hipotensyjną, ale również na obojętność metaboliczną.
- USG metodą Dopplera tętnic nerkowych - bez cech stenozy w tętnicach nerkowych.
- Echokardiografia - frakcja wyrzutowa ~ 60%, cechy przerostu lewej komory (tylna ściana lewej komory i przegroda międzykomorowa 1,2 cm), bez cech hipo- i akinezy.
- Badanie dna oka - angiopatia nadciśnieniowa drugiego stopnia, objaw Gunna (+).
- Wskaźnik albumina/kreatynina - 47 ml/min, czyli mikroalbuminuria. Badanie musimy powtórzyć.
Na podstawie wyników i wywiadu stwierdzamy, że zaproponowane zmiany leków dały efekty. Farmakoterapii nie zmieniamy. Leczenie wspomagające - wysiłek fizyczny, dietę i rzucenie palenia omówiliśmy już wcześniej. Musimy zmotywować pacjenta, by ?utrzymał" przez trzy miesiące, do następnej wizyty leczenie niefarmakologiczne.

Trzecia wizyta, po trzech miesiącach (czas trwania 15-20 min)

Pacjent czuje się dobrze, nie zgłasza dolegliwości. RR domowe - średnia 130/80 mm Hg. Badanie przedmiotowe status idem. Sprawdzamy:
-- RR w gabinecie, średnia z dwóch pomiarów ~144/87 mm Hg, AS 68/min;
-- masa ciała - schudł 4 kg;
-- palenie - wciąż pali, ale ograniczył do kilku sztuk dziennie;
-- wysiłek fizyczny - chodzi regularnie na basen;
-- dieta - zmienił dietę jakościowo i trochę ilościowo;
-- wyniki badań - wskaźnik albumina/kreatynina 57 ml/min, cholesterol całkowity 200 mg/dl, LDL 110 mg/dl, HDL 40 mg/dl, triglicerydy 160 mg/dl, kwas moczowy 5 mg/dl.
W zasadzie nasz pacjent może już wrócić pod opiekę lekarza rodzinnego.

List do lekarza rodzinnego. W zależności od tego, czy pacjent pozostaje pod opieką poradni specjalistycznej, czy też wraca do lekarza rodzinnego, przygotowujemy list w ramach tzw. porady kompleksowej (informacja wysyłana raz w roku do lekarza rodzinnego o tym, co dzieje się z jego pacjentem) lub tzw. porady końcowej. Można skorzystać z gotowego wzoru proponowanego przez NFZ.
Ponieważ w naszym przypadku pacjent wraca do swojej rejonowej przychodni, dajemy mu list do lekarza prowadzącego, w którym powinny znaleźć się następujące informacje:
- Rozpoznanie: nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, stan przedcukrzycowy - nieprawidłowa glikemia na czczo, mikroalbuminuria.
- Kod podstawowej jednostki chorobowej.
- Informacja, że pacjent nie wymaga kontynuacji leczenia w ośrodku specjalistycznym.
- Zalecenia diagnostyczne, w tym zalecane badania laboratoryjne i jak często należy je wykonywać.
- Propozycja ponownej globalnej oceny ryzyka sercowo-naczyniowego po roku od ostatniej wizyty u nas celem określenia, czy udało się zredukować ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych. Można wykorzystać do tego skalę SCORE albo stratyfikację ryzyka wg zaleceń Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2007 roku.
Ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego lekarz rodzinny może przeprowadzić sam, a pomocne będą w tym: wywiad, badanie przedmiotowe oraz rutynowe badania, które są w gestii lekarza rodzinnego.


Materiał chroniony prawem autorskim - wszelkie prawa zastrzeżone. Wszelkie prawa w tym Autora, Wydawcy i Producenta bazy danych zastrzeżone. Jakiekolwiek dalsze rozpowszechnianie artykułów zabronione.

Komentarze

Polecamy

Newsletter

Zapisz się do bezpłatnego newslettera Pulsu Medycyny.
Podaj swój email.


Blogi »

Lew Starowicz

Lew Starowicz

Co pana podnieca?

Kalendarium

« » listopad 2014
PnWtŚrCzPtSbN
27 28 29 30 31 1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
Studenci Medycyny i Farmacji