Zakrzepica żył głębokich

dr n. med. Jarosław Kalemba, prof. dr n. med. Zbigniew Rybak, ; Klinika Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej we Wrocławiu

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, która obejmuje zakrzepicę żył głębokich i zatorowość płucną, występuje w Polsce u ok. 50 tys. pacjentów rocznie. O tym, jak ambulatoryjnie leczyć zakrzepicę żył głębokich kończyn dolnych mówią: dr n. med. Jarosław Kalemba i prof. dr n. med. Zbigniew Rybak z Kliniki Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej we Wrocławiu.

Diagnostyka zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych nie może być oparta wyłącznie na wywiadzie i badaniu fizykalnym. Jedynie u 25 proc. osób podejrzewanych o zakrzepicę żył głębokich rzeczywiście ona występuje. Obecnie złotym standardem jest badanie USG z kolorowym obrazowaniem przepływu krwi, które zastąpiło flebografię. Przydatne jest oznaczenie stężenia D-dimerów; ich prawidłowe wartości pozwalają wykluczyć zakrzepicę żylną.

Zakrzepica w układzie żył powierzchownych

Jako osobna choroba wydzielona została zakrzepica żył powierzchownych, zwana też zakrzepowym zapaleniem żył powierzchownych. Należy jednak pamiętać, że zakrzepicy żył powierzchownych może towarzyszyć zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna. Dlatego rozpowszechniony pogląd o braku potrzeby pełnej diagnostyki układu żylnego jest nieuzasadniony. Zakrzepica żył głębokich, według niektórych autorów, może towarzyszyć zakrzepicy żył powierzchownych nawet u 3-4 na 10 pacjentów. U co trzeciego chorego z zakrzepicą żył powierzchownych może współistnieć zatorowość płucna (stwierdzana w scyntygrafii perfuzyjnej), dlatego wskazane jest przeprowadzenie diagnostyki w kierunku żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

Jak zmniejszyć ryzyko

Aby zmniejszyć ryzyko zachorowania na zakrzepicę żylną, przede wszystkim należy unikać długotrwałego unieruchomienia. Przed chorobą zabezpiecza też usuwanie żylaków oraz usuwanie lub ablacja niewydolnych pni żył odpiszczelowych lub odstrzałkowych (EVLT, RF, chirurgicznie lub przy użyciu skleroterapii), stosowanie wyrobów elastycznych o stopniowanym ucisku (podkolanówki, pończochy lub rajstopy) renomowanych producentów, stosowanie profilaktyczne heparyn drobnocząsteczkowych podawanych podskórnie w grupach osób o zwiększonym ryzyku wystąpienia zakrzepicy żylnej.
Należy jednak pamiętać, że leczenie i profilaktyka nawrotów żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej są długotrwałe (3/6-12 miesięcy, w niektórych przypadkach bezterminowo) i dość kłopotliwe. Dlatego należy jednoznacznie potwierdzić lub wykluczyć zakrzepicę żył głębokich. Jest to możliwe w ośrodkach stosujących odpowiednie standardy i dysponujących odpowiednim doświadczeniem oraz sprzętem diagnostycznym. Dostęp do aparatu USG (najlepiej z kolorowym obrazowaniem przepływu) i możliwość oznaczenia D-dimerów są wystarczające do prawidłowego zdiagnozowania choroby.

Leczenie ambulatoryjne

80 proc. chorych na żylną chorobę zakrzepowo-zatorową może być diagnozowanych i leczonych ambulatoryjnie. Lekarz zbiera wywiad, bada pacjenta, wykonuje USG kolorowym dopplerem, może oznaczyć stężenie D-dimerów. W połączeniu z oceną klinicznego prawdopodobieństwa wystąpienia zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej lekarz jest w stanie postawić rozpoznanie i rozpocząć leczenie. Ambulatoryjne leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest bezpieczne, a jego wyniki są lepsze niż przy unieruchomieniu pacjenta w łóżku szpitalnym. Chory może uczestniczyć w codziennym życiu rodziny, a często również pracować.
Uważa się, że przeciwwskazaniami do leczenia ambulatoryjnego tej choroby są: współistniejąca inna ciężka choroba, nadciśnienie tętnicze niereagujące na leczenie, silny ból kończyny, znacznego stopnia niewydolność nerek, znane uczulenie na heparynę lub trombocytopenia poheparynowa. Ambulatoryjne leczenie jest też niewskazane, gdy istnieje podejrzenie kłopotów ze stosowaniem się pacjenta do zaleceń, problemów z komunikacją (głuchota, trudności językowe, brak telefonu w domu), złych warunków socjalnych pacjenta, ograniczonej mobilności. Kolejne przeciwwskazania to: aktywne krwawienie, forma proliferacyjna retinopatii cukrzycowej, znaczne ryzyko wystąpienia krwawienia, czynna choroba wrzodowa, schorzenia wątroby, nadciśnienie tętnicze niemożliwe do uregulowania (rozkurczowe >110 mm Hg, skurczowe >200 mm Hg), angiodysplazja, przebyta miesiąc wcześniej operacja oczu i operacja neurochirurgiczna, świeży udar mózgu, trombocytopenia.
Początkowo stosuje się heparyny drobnocząsteczkowe w dawkach leczniczych uzależnionych od wagi ciała. Po ok. 10 dniach stosuje się niższe dawki heparyn drobnocząsteczkowych lub doustne leki przeciwkrzepliwe (te ostatnie włącza się w pierwszych dniach leczenia i odstawia heparyny drobnocząsteczkowe, jeśli w dwóch kolejnych dniach INR wynosi powyżej 2,0). Okres stosowania tych leków ustala się indywidualnie, opierając się na dostępnych rekomendacjach.

Zagrożenie zatorowością płucną

Zatorowość płucna polega na zamknięciu tętnicy płucnej lub jej mniejszych odgałęzień fragmentami zakrzepu (pamiętajmy o możliwym innym niż zakrzepowe pochodzeniu materiału zatorowego) oderwanymi z żył głębokich najczęściej żył kończyn dolnych, żył miednicy lub żyły głównej dolnej. Im materiał zakrzepowy w żyłach głębokich znajduje się bliżej serca, tym większe ryzyko wystąpienia zatorowości płucnej.
Ocenia się, że nawet w 40 proc. zakrzepicy żył głębokich towarzyszy zatorowość płucna, która może przebiegać bezobjawowo. Dopiero nagła duszność lub zatrzymanie krążenia mogą być pierwszymi objawami tej choroby. Innymi objawami są: ból w klatce piersiowej, zasłabnięcie, odkrztuszanie krwią, kaszel, gorączka, szybka akcja serca. W przypadkach zatkania tętnicy płucnej materiałem zakrzepowym chory w krótkim czasie umiera. Szybko wdrożone leczenie może uratować życie. Często niestety rozpoznanie stawiane jest dopiero po śmierci. Mniejsze fragmenty zakrzepów zatykają drobne gałęzie tętnicy płucnej i objawy są wtedy mniej lub bardziej nasilone.
Aby potwierdzić lub wykluczyć rozpoznanie zatorowości płucnej, ocenia się stan kliniczny pacjenta i zleca badania diagnostyczne. Obecnie podstawowymi metodami stosowanymi do rozpoznania zatorowości płucnej są: spiralna tomografia komputerowa, scyntygrafia płuc, magnetyczny rezonans jądrowy, przezprzełykowa ultrasonografia. W przypadkach wątpliwych wykonuje się arteriografię tętnicy płucnej. W celu wykluczenia zatorowości płucnej przydatne jest oznaczenie stężenia D-dimerów.
Bezobjawowa zatorowość jest leczona podobnie jak niepowikłana zakrzepica żylna. Stosowane są zarówno heparyny drobnocząsteczkowe, jak i doustne leki przeciwkrzepliwe. Brak prawidłowego leczenia może prowadzić do śmierci lub groźnej w skutkach przewlekłej zatorowości płucnej, która może wymagać leczenia operacyjnego. Objawowa zatorowość płucna powinna być leczona w szpitalu.

Najczęstsze powikłanie: zespół pozakrzepowy

Najczęstszym późnym powikłaniem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest zespół pozakrzepowy. Są to zmiany w obrębie żył, tkanki podskórnej i skóry kończyn dolnych, pojawiające się w następstwie zakrzepicy żył głębokich. Prawidłowe leczenie pozwala zmniejszyć liczbę zachorowań do 20-30 proc. przypadków. Niektóre źródła podają, że po przebytej zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych w odcinku bliższym do żyły podkolanowej w 60 proc., a w żyłach podudzia w 30 proc. rozwija się zespół pozakrzepowy, pomimo stosowania prawidłowego leczenia. Zespół pozakrzepowy pojawia się zwykle w ciągu pierwszych 2 lat od zachorowania.
Trudno gojące się owrzodzenia są jednym z bardziej kłopotliwych późnych powikłań zakrzepicy żylnej.
Stosowanie odpowiednich leków w połączeniu z wieloletnim noszeniem specjalnych pończoch lub podkolanówek uciskowych jest najważniejszym sposobem zmniejszenia ryzyka pojawienia się tych powikłań oraz podstawowym ich leczeniem.

Inne powikłania

Innymi powikłaniami żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i jej leczenia są: nawrót żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, duże i małe krwawienia, zgon, spadek liczby płytek krwi spowodowany stosowaniem heparyny, martwica skóry wywołana używaniem doustnych leków przeciwkrzepliwych.
Upowszechnianie wiedzy o zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej zarówno wśród pacjentów, jak i lekarzy jest jednym z ważniejszych zadań edukacji prozdrowotnej.
Leczenie chorych w wyspecjalizowanych ośrodkach zajmujących się żylną chorobą zakrzepowo-zatorową, wyposażonych w odpowiedni sprzęt diagnostyczny powinno skutkować o wiele lepszymi wynikami niż dotychczasowe. Powikłania należy leczyć pod opieką doświadczonych lekarzy. Nieprawidłowo prowadzone leczenie utrwala bowiem zmiany chorobowe, które często stają się przyczyną niezdolności do pracy.

To warto wiedzieć
- Zakrzepicę żył głębokich kończyn dolnych dzielimy na proksymalną i dystalną. W różnych źródłach występują niewielkie odmienności w umiejscowieniu granicy tego podziału. Można uznać, że zakrzepica dystalna ogranicza się do żył głębokich podudzia, zakrzepica proksymalna obejmuje żyły podkolanowe (powyżej zgięcia kolanowego), udowe i biodrowe.

- Do podstawowych przyczyn tej choroby należy unieruchomienie (np. u chorych leżących, podróżujących w pozycji siedzącej samolotem, autokarem lub samochodem). Przyczyną może też być duży uraz lub operacja w poprzedzających 4 tygodniach, nowotwór złośliwy, wcześniej przebyta żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, żylaki kończyn dolnych, zastoinowa niewydolność serca, udar mózgu, otyłość, ciąża i połóg, zaawansowany wiek (> 40 lat), cewniki i elektrody znajdujące się w dużych żyłach, nabyte zaburzenia układu krzepnięcia, przyjmowanie doustnych leków antykoncepcyjnych, trombofilie.

- Objawy zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych nie są stałe. Do najczęstszych zalicza się tkliwość uciskową (78 proc.), ból spoczynkowy (75 proc.), obrzęk zlokalizowany najczęściej w obwodowej części kończyny (45 proc.), poszerzenie żył powierzchownych (25 proc.), zwiększone ucieplenie i zaczerwienienie skóry, zasinienie skóry, podwyższona ciepłota ciała.


Czytaj również:

Zakrzepica z podróż

Zakrzepica żył głębokich: profilaktyka pierwotna
Materiał chroniony prawem autorskim - wszelkie prawa zastrzeżone. Wszelkie prawa w tym Autora, Wydawcy i Producenta bazy danych zastrzeżone. Jakiekolwiek dalsze rozpowszechnianie artykułów zabronione.

Komentarze

Polecamy

Newsletter

Zapisz się do bezpłatnego newslettera Pulsu Medycyny.
Podaj swój email.


Blogi »

Lew Starowicz

Lew Starowicz

Co pana podnieca?

Kalendarium

« » październik 2014
PnWtŚrCzPtSbN
29 30 1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31 1 2
Studenci Medycyny i Farmacji