Przewlekłe bóle głowy

dr hab. n. med. Adam Stępień, ; Klinika Neurologiczna Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie

W poradniach specjalistycznych blisko połowę chorych stanowią pacjenci z przewlekłymi bólami głowy, przy czym w grupie tej dominują osoby nadużywające leków. Bóle występujące przewlekle upośledzają życie chorych i ich relacje z otoczeniem w rodzinie i pracy.

W praktyce klinicznej nazwy „przewlekły" lub „codzienny" ból głowy nie są równoznaczne z określonymi jednostkami chorobowymi. W większości są to bóle tzw. pierwotne, których przyczyny i patogeneza są mało poznane. Istnieje wiele przyczyn uporczywego bólu głowy. Mogą one mieć także charakter wtórny w stosunku do znanego czynnika je wywołującego. Z tego też powodu, inaczej niż w epizodycznych bólach głowy, częściej wykonywane są badania dodatkowe neuroobrazowe, mające na celu wykluczenie objawowego charakteru bólu. We wszystkich postaciach przewlekłego bólu głowy istotną rolę odgrywa nadużywanie leków przeciwbólowych przez chorych.

Propozycje podziału codziennych bólów głowy

Istnieje kilka typów bólów głowy mogących występować codziennie lub prawie codziennie. Są to bóle głowy trwające przez wiele dni, nie mające charakteru wtórnego, którym nie towarzyszą nudności ani wymioty.
Ustalono, że kryteria przewlekłego codziennego bólu głowy spełniają:
1.5.1 migrena przewlekła
2.3 przewlekły napięciowy ból głowy
4.7 hemikrania ciągła
4.8 nowy codzienny uporczywy ból głowy
5.2 przewlekły pourazowy ból głowy
5.4 przewlekły ból głowy przypisywany odgięciowemu urazowi kręgosłupa szyjnego
5.6.2 przewlekły ból głowy przypisywany innemu urazowi głowy i/lub szyi
5.7.2 przewlekły ból głowy po kraniotomii
8.2 ból głowy spowodowany nadużywaniem leków
9.4 przewlekły poinfekcyjny ból głowy
Terminem przewlekłe codzienne bóle głowy (PCBG, ang. chronic daily headache) określamy ból głowy występujący codziennie lub prawie codzienne, trwający powyżej czterech godzin dziennie i powyżej 15 dni w miesiącu, przez ponad trzy miesiące. Podział ten jest zgodny z nową klasyfikacją bólów głowy (ICHD 2004). Wyjątkiem są klasterowe bóle głowy, w których terminu tego używa się dla określenia bólu występującego ponad rok.
Istnieje przynajmniej kilka rodzajów pierwotnych bólów głowy, które mogą występować codziennie lub prawie codziennie. Część z nich to rzadkie jednostki chorobowe. Inne, takie jak śródsenny ból głowy, atypowy ból twarzy czy karotydynia, to nadal sprawy nozologicznie wątpliwe. Pojawiają się także coraz to nowe opisy przewlekłych bólów głowy, np. nowy codzienny uporczywy ból głowy czy monetowy ból głowy. Pojęcie „codzienny ból głowy" służy jedynie do uwypuklenia częstości jego występowania u chorego. Bóle takie mogą być pierwotne lub wtórne, występujące w przebiegu różnych schorzeń wewnątrzczaszkowych lub ogólnoustrojowych, przez co stanowią oddzielną grupę objawowych bólów głowy. U chorych z częstymi bólami głowy wszystkie one muszą zostać wykluczone.
Przed kilkoma laty Silberstein i wsp. zaproponowali podział codziennych bólów głowy na kilka rodzajów (nie jednostek): pierwotne bóle głowy trwające do czterech godzin dziennie, powyżej czterech godzin oraz wtórne codzienne bóle głowy. Do pierwszej grupy zalicza się: klasterowy ból głowy, hemikranię napadową, śródsenny ból głowy oraz idiopatyczny kłujący ból głowy. Do grupy drugiej należą: migrena przewlekła, przewlekły napięciowy ból głowy, nowy uporczywy codzienny ból głowy i hemikrania ciągła.
W grupie wtórnych bólów głowy występujących codziennie znajduje się pourazowy ból głowy, szyjnopochodny ból głowy, ból głowy powstały w przebiegu wewnątrzczaszkowych schorzeń naczyniowych (np. w przebiegu malformacji tętniczo-żylnych), ból głowy powstały w przebiegu schorzeń na innym niż naczyniowe podłożu (np. nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, infekcje, nowotwory) oraz w przebiegu innych schorzeń.

Nadużywanie leków jedną z przyczyn PCBG

Szacuje się, że na bóle głowy cierpi ok. 2-5 proc. populacji ogólnej. Jedna trzecia chorych odczuwa ból głowy codziennie, co stanowi 1,5 proc. populacji ogólnej. W ośrodkach zajmujących się leczeniem bólów głowy odsetek chorych z tym schorzeniem jest znacznie większy i wynosi blisko 40 proc. (Colas, Neurology 2004).
Częstość występowania PCBG była zbliżona w dwóch niezależnych badaniach epidemiologicznych i wynosiła: 4,1 proc. w populacji amerykańskiej i 4,7 proc. u Europejczyków. Zbliżone wyniki uzyskano także w innych badaniach populacyjnych.
Blisko połowa chorych z PCBG stale nadużywa leków przeciwbólowych, ergotaminy lub tryptanów. Przypuszcza się zatem, że leki te odgrywają przyczynową rolę w powstawaniu PCBG, zwłaszcza u chorych na migrenę. PCBG występują częściej u osób, które w przeszłości cierpiały na epizodycznie pojawiające się samoistne bóle głowy, np. migrenę lub napięciowy ból głowy.
Częstsze występowanie przewlekłych bólów głowy odnotowywano w grupach chorych z niższym wykształceniem i o niższych dochodach, palących papierosy, u osób z zaburzeniami snu, problemami emocjonalnymi oraz po przebytych urazach głowy. Sprawa ta nie jest jednak jednoznacznie udowodniona, gdyż w kolejnych analizach nie potwierdzono wcześniejszych obserwacji.
Problem ten dotyczy także, choć w znacznie mniejszym stopniu, dzieci i młodzieży. Badania populacyjne ujawniają, że na przewlekłe bóle głowy cierpi 1,5 proc. młodzieży szkolnej, częściej dziewczęta (2,4 proc.) niż chłopcy (0,8 proc.). W większości przypadków przyczyną bólu jest migrena przewlekła (56 proc.), rzadziej przewlekły napięciowy ból głowy (34 proc.).
Przyczyna powstawania przewlekłych bólów głowy jest nieznana, prawdopodobnie odmienna w różnych ich postaciach. Odczucie bólu, w tym bólu głowy, podlega procesowi modulacji, w którym uczestniczy pień mózgu ze zlokalizowanymi tam jądrami oraz układami neuroprzekaźników i neuromodulatorów, układ limbiczny, wzgórze, zakręt obręczy i kora mózgowa. W płynie mózgowo-rdzeniowym chorych cierpiących na PCBG stwierdzono wzrost stężenia neuropeptydów, w tym peptydu zależnego od genu kalcytoniny, substancji P, a także czynnika wzrostu nerwów (nerve growth factor, NGF). Wskazuje to na długo trwające pobudzenie układu trójdzielno-naczyniowego oraz przewlekłą sensytyzację.

Przewlekły napięciowy ból głowy

Przewlekły napięciowy ból głowy rozwija się z jego postaci epizodycznej. Napady bólu zdarzają się często i trwają od kilku minut do kilku dni, ból jest obustronny, rozlany, obejmując swym zasięgiem całą głowę. Natężenie bólu jest łagodne do umiarkowanego, ma charakter ucisku lub obręczy i nie nasila się przy codziennych czynnościach fizycznych. Towarzyszyć mu mogą niezbyt nasilone nudności (ale nie wymioty) czy nadwrażliwość na światło lub dźwięk.
Nawet najsilniejszy napięciowy ból głowy (NBG) rzadko osiąga intensywność bólu migrenowego. Silne napady bólu występują rzadko, odnotowywane są jedynie u nielicznych chorych. Ból ten częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn.
Etiologia schorzenia pozostaje nieznana, wymienia się zarówno udział czynników zewnętrznych, jak i ośrodkowych. Przez wiele lat uważano, że u podłoża NBG leżą zaburzenia sfery psychicznej i nie podejmowano intensywniejszych prób wyjaśnienia jego pochodzenia. Dotychczasowe badania nie wskazały żadnego wykładnika morfologicznego, mogącego zobiektywizować występowanie bólu u chorego, a hipotezy tłumaczące jego powstawanie wzbudzają liczne kontrowersje. Stwierdzana niekiedy tkliwość przy ucisku przyczepów mięśni okolicy podstawy czaszki i skroni jest jedynym odstępstwem w badaniu przedmiotowym. Z tego powodu występowanie bólu łączono z wzrostem napięcia mięśni skroniowych i potylicznych. Wskazywały na to także charakter bólu i niektóre wyniki badań elektrofizjologicznych.
Bóle głowy określane są jako tępe, uciskowe o charakterze obręczy i gniecenia. Chorzy często budzą się z bólem, który narasta stopniowo w ciągu dnia i stopniowo ustępuje. Niejednokrotnie współistnieje z wzmożonym napięciem emocjonalnym, zespołem nerwicowym lub stanami obniżonego nastroju. Badanie psychologiczne wykazuje elementy depresji, nastawienie hipochondryczne lub osobowość o cechach histerycznych. Wielokrotnie złe samopoczucie psychicznie pozostaje dla chorych bardziej obciążające i męczące niż zmęczenie fizycznie. Napięciowy ból głowy może współistnieć z migreną.

Nowy codzienny ból głowy

Nowy codzienny ból głowy (new daily persistent headache) jest rzadkim samoistnym bólem głowy, który opisany został po raz pierwszy przez Vanasta w 1986 roku. Jest to ból głowy o stosunkowo ostrym początku, który przewleka się w czasie trwania. Początkowo określany był przez część autorów jako „ból głowy de novo". Charakter bólu głowy wykazuje wiele cech podobnych do przewlekłego bólu głowy typu napięciowego. Z reguły nie obserwuje się objawów typowych dla migreny. Cechą wyróżniającą ten typ bólu i niezbędną do jego rozpoznania jest codzienne występowanie, bez remisji od momentu wystąpienia lub niemal od tego czasu. Jeżeli u chorego współistnieje lub współistniało w ciągu ostatnich dwóch miesięcy nadużywanie leków, wówczas nie można postawić rozpoznania „nowy codzienny uporczywy ból głowy".
Ból jest obustronny, rozpierający lub ściskający, o umiarkowanym nasileniu, występuje częściej u kobiet. Wyróżnia się jego dwie formy kliniczne. Pierwsza, znacznie częstsza, występuje u blisko 80 proc. chorych, jest samoograniczająca się w czasie i ustępuje nawet bez leczenia po kilku miesiącach. Druga postać, przetrwała, nie ustępuje, pomimo agresywnie prowadzonego leczenia.
Niektórzy chorzy kojarzą początek dolegliwości bólowych z zaistniałym epizodem zdrowotnym. Li i Rozen, analizując 56 chorych z tym rodzajem bólu głowy, odnotowali, że u 30 proc. pacjentów początek choroby miał związek z przebytą infekcją grypową, u 12 proc. z zabiegiem chirurgicznym, u 12 proc. z przebytym silnym stresem, u pozostałych 46 proc. nie udało się znaleźć czynnika wywołującego. Takase i wsp. nie zidentyfikowali czynnika wywołującego ból głowy u 80 proc. badanych przez siebie chorych.
Większość chorych słabo reaguje na leczenie tego bólu, a u blisko połowy z nich stosowane leki nie przynoszą poprawy. Z tego powodu prognozowanie jest trudne. Rozen odnotował poprawę u chorych po zastosowaniu gabapentyny i topiramatu. Rozpoznanie nowego przewlekłego bólu głowy wymaga dokładnej diagnostyki, z wykluczeniem bólu głowy wywołanego nadciśnieniem śródczaszkowym lub podciśnieniem śródczaszkowym czy też zakrzepicą zatok żylnych.


Materiał chroniony prawem autorskim - wszelkie prawa zastrzeżone. Wszelkie prawa w tym Autora, Wydawcy i Producenta bazy danych zastrzeżone. Jakiekolwiek dalsze rozpowszechnianie artykułów zabronione.

Komentarze

Polecamy

Newsletter

Zapisz się do bezpłatnego newslettera Pulsu Medycyny.
Podaj swój email.


Blogi »

Lew Starowicz

Lew Starowicz

Pożądanie okresowe

Kalendarium

« » październik 2014
PnWtŚrCzPtSbN
29 30 1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31 1 2
Studenci Medycyny i Farmacji