Wymioty u doroslych i dzieci: diagnostyka i leczenie

dr n. med. Piotr Albrecht,; Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci AM w Warszawie

Najczęstszą przyczyną nudności i wymiotów u dzieci są infekcje i zatrucia, natomiast u dorosłych - alkohol i różnego rodzaju zatrucia pokarmowe. W postępowaniu terapeutycznym zawsze istotne jest prawidłowe nawadnianie oraz podawanie leków działających z jednej strony na przewód pokarmowy, a z drugiej blokujących bodźce wyzwalające nudności i wymioty.

Wymioty regulowane są przez dwa ośrodki: podwójną strefę chemoreceptorową zlokalizowaną na dnie komory czwartej i w opuszce rdzenia oraz ośrodek wymiotny znajdujący się w rdzeniu przedłużonym.
W opuszce rdzenia oraz strefie chemoreceptorowej dna komory czwartej występują receptory dla dopaminy, neurokininy-1, 5-hydroksytryptaminy, opioidów. Strefa ta jest miejscem docelowym dla leków przeciwwymiotnych z grupy antagonistów dopaminy, takich jak haloperidol, metoklopramid i fenotiazyny, antagonistów 5-HT.
Ośrodek wymiotny wyposażony jest w receptory cholinergiczne, muskarynowe, histaminowe, enkefalinowe i neurokininowe. Jest to punkt docelowy m.in. leków przeciwhistaminowych, antycholinergicznych itp.

Etiologia nudności i wymiotów

Nudności występujące z częstością >1 x miesiąc dotyczą 8 proc. ogólnej populacji, z częstością >1 x tydzień 3 proc. Wymioty pojawiające się z częstością >1 x miesiąc występują u 2 proc. populacji.
U dzieci najczęstszą przyczyną są infekcje i zatrucia, natomiast u dorosłych alkohol i szeroko rozumiane zatrucia pokarmowe.
Podstawowe przyczyny nudności i wymiotów to:
Podrażnienie przewodu pokarmowego spowodowane
- pobudzeniem mechanoreceptorów wywołanym rozciąganiem lub niedrożnością przewodu pokarmowego,
- pobudzeniem chemoreceptorów wrażliwych na różnego typu endotoksyny (bakteryjne, wirusowe),
- przypadkowym lub umyślnym spożyciem alkoholu, leków, środków chemicznych.
Choroba lokomocyjna spowodowana nieskoordynowanymi bodźcami pochodzącymi z narządu wzroku, przedsionka i proprioceptywnymi.
Nudności i wymioty ciężarnych. Blisko 85 proc. ciężarnych odczuwa w pierwszym trymestrze ciąży nudności, a 52 proc. doświadcza wymiotów. Ich przyczyna jest zróżnicowana i obejmuje zaburzenia czynności żołądka, wzrost ciśnienia śródbrzusznego, zmiany metaboliczne, hormonalne oraz wpływ czynników psychogennych.
Schorzenia ośrodkowego układu nerwowego , takie jak migrena, wylew śródczaszkowy, zapalenie opon mózgowych i mózgu, guzy ośrodkowego układu nerwowego - poprzez wzrost ciśnienia śródczaszkowego lub bezpośredni wpływ na ośrodek wymiotny.
Choroby oraz zaburzenia metaboliczne i elektrolitowe - hipoglikemia, mocznica, kwasica ketonowa, hipokaliemia, hiponatremia, hiperkalcemia.
W wieku dziecięcym - zespół nadnerczowo-płciowy, nietolerancja galaktozy, wrodzona nietolerancja fruktozy, hiperwitaminoza D, śpiączka wątrobowa, zaburzenia przemiany aminokwasów.
Psychogenne
- bodźce wzrokowe, węchowe, wyobrażenia, antycypacja wymiotów spowodowanych chemioterapią - na szpital i personel (30 proc. chorych na raka),
- bulimia, rzadziej jadłowstręt psychiczny.
Leki i naświetlania
- chemioterapia nowotworów i napromieniowanie,
- apomorfina, lewodopa, glikozydy naparstnicy, bromokryptyna, NLPZ, tetracykliny, metronidazol, sulfonamidy, salazopiryna, estrogeny,
- morfina i inne opioidy,
- złoto, żelazo.
Operacje - jedno z częstszych objawów niepożądanych po operacjach i sedacji; ich następstwem może być krwawienie do rany pooperacyjnej, rozejście się szwów, krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, wzrost ryzyka zachłystowego zapalenia płuc. Najczęstszymi czynnikami wyzwalającymi są:
- leki wziewne, np. podtlenek azotu,
- leki dożylne i znieczulenie zewnątrzoponowe,
- ból pooperacyjny lub związany z chorobą,
- hipoksja, niedociśnienie i retencja dwutlenku węgla,
- zaburzenia błędnikowe,
- opioidy,
- lęk.
Zatrucia
- ołowica, rozpuszczalniki.
Inne
- choroby gorączkowe, zawał mięśnia sercowego, zastoinowa niewydolność krążenia.

Następstwa uporczywych wymiotów

Następstwa uporczywych wymiotów mogą być zróżnicowane, niekiedy jednak ciężkie i stanowić nawet zagrożenie życia, zwłaszcza w wieku dziecięcym. Najczęstsze nieprawidłowości to: odwodnienie, niedożywienie, hipokaliemia, hipochloremia, hiponatremia, zasadowica hipokaliemiczna, septyczne zapalenie przełyku, hematemesis, zespół Mallory-Weissa, uszkodzenie szkliwa, rozerwanie przełyku (zespół Boerhave'a).

Doraźne postępowanie w przypadku nudności i wymiotów

- Należy pić chłodne lub zimne, klarowne płyny (mniej drażnią powonienie).
- Jeść lekkie posiłki.
- Unikać posiłków tłustych, słodkich i gorących.
- Jeść wolno, małe posiłki, częściej.
- Unikać aktywności fizycznej po jedzeniu.
- Nie czyścić zębów zaraz po jedzeniu.
- Należy jeść posiłki z wszystkich grup, jeśli są tolerowane.
- Jeśli to możliwe, zaniechać stosowania wszystkich leków przyjmowanych np. na stałe.
- Jeśli wymioty i np. biegunka trwają dłużej niż 24 godziny, należy zalecić picie doustnych płynów nawadniających (DPN) - zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Zasady podania oraz skład hipoosmolarnych DPN regulują międzynarodowe wytyczne, m.in. WHO, UNICEF, ESPHAGAN. Nawadnianie DPN można rozpocząć niezależnie od podania leków.
- Należy hamować odruchy kaszlowe i zwalczać gorączkę lekami dostępnymi bez recepty, zwłaszcza u dzieci.

Leki objawowe stosowane w wymiotach

Lekami najczęściej stosowanymi w objawowym leczeniu nudności i wymiotów są:
- Antagoniści receptorów 5-HT3: ondansetron, granisetron, dolasetron i tropisetron. Leki te działają na obwodowe i ośrodkowe receptory serotoninowe i stosowane są w wymiotach nie poddających się innemu leczeniu, nie mają jednak wpływu na chorobę lokomocyjną. Uchodzą za bardzo bezpieczne. Rzadko wywołują bóle głowy, zaparcie, uczucie gorąca. Ostatnio z powodzeniem stosowano ondansetron u dzieci z wymiotami towarzyszącymi biegunkom.
- Antagoniści dopaminy, czyli receptora D-2: metoklopramid, domperidon, prochlorperazyna czy perfenazyna. Częstym i niekorzystnym ich działaniem jest wywoływanie objawów pozapiramidowych, dlatego nie powinny być stosowane w chorobie Parkinsona. Mogą także zwiększać wydzielanie prolaktyny, tylko domperidon, ze względu na to, że nie przenika przez barierę krew-mózg, jest tych działań pozbawiony.
- Selektywni antagoniści receptora D-2: haloperidol i droperidol. Nie hamują wymiotów powodowanych przez inne czynniki niż dopomina, mają także znaczną liczbę istotnych działań ubocznych, dlatego ich stosowanie jest stosunkowo ograniczone.
- Antagoniści cholinergicznego receptora muskarynowego: skopolamina itp. - szczególnie skuteczna w zapobieganiu chorobie lokomocyjnej, jednak nie jest pozbawiona istotnych działań ubocznych.
- Antagoniści receptora histaminowego H-1: prometazyna, difenhydramina, cyklizyna, cinnarizyna, meklizyna. Szczególne zastosowanie mają w chorobie lokomocyjnej.
- Leki o złożonym mechanizmie receptorowym: fenotiazyny (chloropromazyna, prometazyna, prochlorperazyna, trimeprazyna). Działają antagonistycznie na receptory muskarynowe, histaminergiczne, adrenergiczne i serotoninergiczne. Wywierają wpływ nie tylko na strefę chemoreceptorową, ale także na ośrodek wymiotny.
Podsumowując, trzeba stwierdzić, że postępowanie terapeutyczne w przypadku wymiotów opiera się z jednej strony na podawaniu leków działających bezpośrednio na przewód pokarmowy, nasilających jego skurcze i przyspieszających pasaż jelitowy, takich jak metoklopramid i cizapryd. Z drugiej zaś strony stosowane są terapeutyki wpływające na ośrodek wymiotny lub strefę chemoreceptorową oraz blokujące bodźce wyzwalające nudności i wymioty. W tej grupie znajdują się między innymi ondansetron, prochlorperazyna, skopolamina czy difenhydramina.
Zawsze istotną rolę odgrywa prawidłowe nawadnianie i - jeśli to tylko możliwe - właściwe leczenie przyczynowe.



Materiał chroniony prawem autorskim - wszelkie prawa zastrzeżone. Wszelkie prawa w tym Autora, Wydawcy i Producenta bazy danych zastrzeżone. Jakiekolwiek dalsze rozpowszechnianie artykułów zabronione.

Komentarze

Polecamy

Barometr

Kto zasiądzie w fotelu ministra zdrowia?

Kto zostanie ministrem zdrowia w rządzie Ewy Kopacz?

Bolesław Samoliński

Bartosz Arłukowicz

Maciej Banach

Maciej Piróg

Beata Małecka-Libera

Sławomir Neumann

Jakub Szulc

Jarosław Katulski

Newsletter

Zapisz się do bezpłatnego newslettera Pulsu Medycyny.
Podaj swój email.


Blogi »

Lew Starowicz

Lew Starowicz

Pożądanie okresowe

Kalendarium

« » wrzesień 2014
PnWtŚrCzPtSbN
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 1 2 3 4 5

Opinie »

Ekspert  dla "Pulsu Medycyny"

Ekspert dla "Pulsu Medycyny"

Uniknąć szarej sieci korupcji
Studenci Medycyny i Farmacji