Zespół stopy cukrzycowej

piel. dypl. Mirosława Młynarczuk, ; Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii AM w Warszawie, Poradnia Stopy Cukrzycowej;; kierownik: prof. dr hab. med. Waldemar Karnafel

Zespół stopy cukrzycowej jest powikłaniem źle wyrównanej cukrzycy zarówno typu 1, jak i typu 2, następstwem zmian w obwodowym układzie nerwowym (zanik czucia oraz zniekształceń stóp), w naczyniach (miażdżyca i niedokrwienie) oraz infekcji - bakterii i grzybów.

W zespole stopy cukrzycowej (ZSC) w wyniku uszkodzeń włókien nerwowych zanika czucie w obrębie stopy. Chory nie odczuwa bólu, który jest ważnym czynnikiem ostrzegawczym i np. na skutek drobnego otarcia naskórka przez źle dobrane obuwie może dojść do przerwania ciągłości skóry oraz rozwoju infekcji. Uszkodzenie obwodowego układu nerwowego w cukrzycy doprowadza również do zniekształceń stóp, w wyniku czego zmienia się rozkład sił nacisku, tworzą się zrogowacenia na skórze stóp, modzele, odciski. Niedokrwienie, zmiany miażdżycowe w naczyniach żylnych i tętniczych stanowią duże upośledzenie procesu gojenia.
Ważnym elementem leczenia jest odciążenie miejsca owrzodzenia na stępie i zmniejszenie nacisku na uszkodzone miejsce poprzez: kule, wózek lub but pneumatyczny.

Oczyszczanie łożyska rany

Przed zastosowaniem miejscowego opatrunku należy oczyścić łożysko rany. Niezbędne jest chirurgiczne opracowanie owrzodzenia, usunięcie martwych i zakażonych tkanek (w tym kości), opóźniających proces gojenia.
Owrzodzenia trwające wiele lat pokrywa włóknik i martwica tkanek, utrudniające proliferację nowych komórek. Stanowią one mechaniczną przeszkodę, hamując proces gojenia rany. Dlatego konieczna jest redukcja ryzyka zakażenia przez opracowanie rany i eliminację z jej dna składników stanowiących pożywkę dla bakterii. W tym celu przemywa się ranę jałową solą fizjologiczną, wypłukując skolonizowane bakterie oraz przeprowadza dezynfekcję powierzchni rany antyseptykiem (np. dichlorowodorek octenidyny, preparaty jodowe) o działaniu bakteriobójczym, grzybobójczym, wirusobójczym.
Tradycyjne postępowanie w ranach przewlekłych, do których należy ZSC, polegało na stosowaniu gazy i przymoczek. Przyschnięcie opatrunku powodowało w momencie jego zmiany ból i uszkodzenie powierzchni rany. Obecnie jednym ze sposobów postępowania w przewlekłych ranach w ZSC jest stosowanie opatrunków aktywnych, uczestniczących w procesie gojenia, zapewniając wilgotne środowisko rany, przyspieszając tym samym leczenie.

Lecznicze właściwości srebra

Na silnie sączące owrzodzenie pokryte żółtą martwicą rozpływną, na rany zainfekowane, wydzielające nieprzyjemny zapach należy stosować opatrunki oczyszczające, chłonne i neutralizujące zapach. Proces zapalny jest stałym elementem ran przewlekłych i może poważnie utrudnić gojenie. Srebro ma zdolność ograniczenia namnażania bakterii. Ze względu na obecność infekcji w ranie bardzo dobre efekty terapeutyczne uzyskuje się przez zastosowanie opatrunków złożonych z jonami srebra. Do głównych zalet jonów srebra możemy zaliczyć szerokie spektrum działania, polegające na uszkadzaniu replikacji komórek przez wiązanie się z ich DNA, hamowaniu oddychania bakterii. Wykazują niski poziom toksyczności oraz nie ma na nie oporności. Na polskim rynku mamy kilka opatrunków z jonami srebra. Są to między innymi: Aquacel Ag, Actisorb plus, Atrauman Ag, Acticoat, Tectus bioactiv oraz opatrunki absorpcyjne posiadające właściwości oczyszczające i chłonne, np. Sorbact.
- Opatrunek hydrowłóknisty ze srebrem (typu hydrofibre), np. Aquacel Ag, pochłania znaczną ilość wysięku, który jest zatrzymywany wewnątrz włókien tworząc żel oraz uwalnia jony srebra, zabijając drobnoustroje i ograniczając w ten sposób infekcję. W przypadku braku wydzieliny należy opatrunek uaktywnić jałową solą fizjologiczną, gdyż suchy nie uwalnia jonów srebra. Opatrunek może być stosowany co 2-3 dni i początkowo codziennie zmieniany. Jest miękki, łatwo dopasowuje się do rany i jego zmiana jest bezbolesna; wymaga opatrunku wtórnego.
- Opatrunek z węglem aktywowanym i srebrem (np. Actisorb plus) należy uaktywnić jałową solą fizjologiczną. Komórki bakteryjne przywierają do powierzchni węgla, a następnie są unieszkodliwiane przez srebro. Przed nałożeniem opatrunku należy ranę opracować chirurgicznie, przemyć i wypłukać roztworem soli fizjologicznej. Bezpośrednio przed nałożeniem opatrunek trzeba zwilżyć solą fizjologiczną. Nie przywiera do rany, pochłania zapach, nadmierną ilość wydzieliny i martwe bakterie, likwidując zakażenie. Może być zmieniany co 2-3 dni (przez pierwsze 3 dni codziennie). Konieczny jest opatrunek wtórny, może być gazowy.
- Opatrunek srebrowy (np. Atrauman Ag) nie przywiera do rany, działa antybakteryjnie. Można go uaktywnić solą fizjologiczną. Opatrunek przepuszczalny, po zetknięciu z wydzieliną z rany uwalnia jony srebra. Wydzielina wraz z martwymi bakteriami nie jest zatrzymywana w strukturze opatrunku, lecz przekazywana do wtórnego opatrunku chłonnego. Dobrze chroni brzeg rany.
- W przypadku nadmiernej proliferacji ziarniny może być stosowany opatrunek ze srebrem nanokrystalicznym (np. Acticoat). Opatrunek można dzielić, docinać do wielkości rany; kłaść stroną niebieską do powierzchni rany. Jest aktywowany wodą destylowaną. Zawarte jony srebra uwalniają się stopniowo do rany. Pochłania nadmiar wydzieliny, działa bakteriobójczo. Wymaga opatrunku wtórnego, pozwalającego utrzymać optymalną wilgotność w ranie i zachowującego działanie srebra - np. opatrunek poliuretanowy, który wchłania nadmiar płynu wysiękowego, zachowując jednocześnie w dnie rany niezbędną ilość wilgoci, wymianę gazową, odparowanie wody; stanowi szczelną barierę dla bakterii z zewnątrz.
- Opatrunki absorpcyjne posiadające właściwości oczyszczające i chłonne, np. Sorbact chłonny. Nie przywiera do rany z obfitym i umiarkowanym wysiękiem, w tym rany z klinicznymi objawami zakażenia. Włókna opatrunku wiążą i eliminują ze środowiska rany szkodliwe drobnoustroje wraz ze zmianą opatrunku, przywraca prawidłową równowagę mikrobiologiczną.
- Opatrunek hydroaktywny, np. Textus bioactiv, przygotowuje podłoże rany do ziarninowania. Leczy rany w wilgotnym środowisku. Jony srebra zapewniają działanie bakteriobójcze, chronią przed zakażeniem. Nie przywiera do rany, wymaga opatrunku wtórnego. Opatrunek można dzielić, dopasowując do wielkości rany, uaktywniając płynem Ringera. Kłaść stroną śliską do powierzchni rany; zmiana opatrunku co 2-3 dni.

Monitorowanie procesu gojenia

W owrzodzeniach ziarninujących w ZSC należy stosować opatrunki regulujące poziom wilgotności sprzyjający proliferacji komórek, pobudzających syntezę kolagenu i umożliwiające angiogenezę. Powinien to być opatrunek chroniący delikatny naskórek i brzeg rany, nie przywierający do rany, nie tworzący blizn koloidowych, zrogowaceń i zrostów, chroniący skórę właściwą oraz wygładzający, np. Sorbact kompres, który daje dobre efekty terapeutyczne w fazie naskórkowania.
W czasie leczenia owrzodzenia należy monitorować postęp procesu gojenia przez pomiary rany, zdjęcie fotograficzne, ocenę wysięku, zapachu wydzieliny. Trzeba również pamiętać o zabezpieczeniu skóry wokół rany. Skóra na skutek drażnienia przez wydzielinę jest zaczerwieniona, bardziej podatna na uszkodzenia. Chronimy ją pielęgnując maścią obojętną, np. maścią cholesterolową wg receptury. Oprócz przestrzeni między palcami, należy pamiętać o pielęgnacji całej stopy. Chorego należy uwrażliwić na przestrzeganie zaleceń lekarskich, takich jak zaprzestanie palenia tytoniu, zachowanie diety, aktywność fizyczną, zadbanie o należną masę ciała, pielęgnację stóp, przestrzeganie unieruchamiania wg zaleceń. Ważne jest także stosowania ćwiczeń stóp w celu poprawy krążenia i elastyczności stopy.
Rodzaj stosowanego opatrunku zależy od stanu rany. Nieprzestrzeganie zasad leczenia może skutkować nawrotem owrzodzenia, a każdy kolejny nawrót jest znacznie trudniejszy do wygojenia i może zakończyć się amputacją kończyny. Leczenie owrzodzenia musi być spójne z leczeniem podstawowej choroby, jaką jest cukrzyca. Dobre wyrównanie metaboliczne cukrzycy sprzyja właściwemu procesowi gojenia owrzodzenia. Konieczne jest kontrolowanie owrzodzenia przez wyszkoloną pielęgniarkę lub lekarza diabetologa. W przypadku wzrostu temperatury, ucieplenia kończyny, zwiększonego zapotrzebowania na insulinę - co może świadczyć o aktywnym procesie zakażenia - należy pilnie zgłosić się do lekarza w celu pobrania posiewu i zastosowania antybiotykoterapii.






Materiał chroniony prawem autorskim - wszelkie prawa zastrzeżone. Wszelkie prawa w tym Autora, Wydawcy i Producenta bazy danych zastrzeżone. Jakiekolwiek dalsze rozpowszechnianie artykułów zabronione.

Komentarze

Polecamy

Newsletter

Zapisz się do bezpłatnego newslettera Pulsu Medycyny.
Podaj swój email.