Terapia celowana w niedrobnokomórkowym raku płuca

Jolanta Hodor, ; Kraków

Wydaje się, że w leczeniu chirurgicznym, chemioterapii i radioterapii raka płuca osiągnięto na razie maksimum możliwości. Nadzieje budzą badania nad skutecznością kojarzenia pewnych metod i leków oraz nad nowymi schematami leczenia. Dużo może też zależeć od postępu terapii celowanej.

"W praktyce klinicznej przy stosowaniu terapii celowanej można na razie jedynie mówić o przedłużeniu życia pacjentów leczonych paliatywnie" - twierdzi dr Janusz Rolski, kierownik Kliniki Nowotworów Układowych i Uogólnionych Centrum Onkologii, oddział w Krakowie.

Standard postępowania

Ogólnie wyróżnia się dwa typy nowotworu złośliwego płuca - raka drobnokomórkowego i niedrobnokomórkowego. Ten drugi stanowi blisko 80 proc. przypadków. Podstawową i jedynie skuteczną metodą leczenia raka płuca jest leczenie chirurgiczne.
"Do leczenia operacyjnego praktycznie kwalifikuje się tylko kilkanaście procent chorych. Większość przypadków wykrywana jest w stopniu zaawansowania trzecim i czwartym, kiedy możliwości leczenia operacyjnego - tak naprawdę jedynego rzeczywiście skutecznego - są już bardzo ograniczone. Niestety, nawet w grupie operowanych pacjentów połowa ma nawrót choroby" - informuje dr J. Rolski.
U części chorych leczenie operacyjne jest kojarzone z uzupełniającym napromienianiem i chemioterapią. Takie postępowanie jednak nie zwiększa znacząco przeżywalności w raku płuca. Dlatego właśnie tak wiele obiecywano sobie po terapiach celowanych, czyli nowej metodzie leczenia polegającej na niszczeniu wyłącznie komórek nowotworowych przez hamowanie określonych szlaków molekularnych onkogenezy.
Najważniejsze dwie grupy leków stosowanych w terapii celowanej raka płuca to przeciwciała monoklonalne oraz drobnocząsteczkowe inhibitory kinaz tyrozynowych.
"Trzeba sobie zdawać sprawę z tego, iż terapia celowana jest właściwie nadal na etapie badań klinicznych. Tylko kilka leków zostało zarejestrowanych. A do leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca w zasadzie rejestrację ma jeden lek - erlotynib (Tarceva). Drugi z takich leków został wyrejestrowany, inne są w fazie badań" - twierdzi dr J. Rolski.

Terapia celowana w praktyce klinicznej

Erlotynib należy do grupy inhibitorów kinaz tyrozynowych.
"Został zarejestrowany do leczenia niepowodzeń chemioterapii. Z mojego doświadczenia leczenie to w praktyce przedłuża życie średnio o dwa miesiące. Ale u ok. 30-40 proc. pacjentów dodatkowo powoduje złagodzenie dolegliwości związanych z chorobą, takich jak duszność, bóle lub kaszel. Koszt leczenia erlotynibem jednego pacjenta jest szacowany na ok. 50 tysięcy złotych. I jest to kwota i tak mniejsza niż niektórych cytostatyków podawanych w drugim rzucie leczenia. Poza tym terapia może być prowadzona w domu - jest to lek doustny, co dla większości chorych na ogromne znaczenie" - podkreśla dr J. Rolski.
Drugim lekiem, jaki był stosowany głównie w badaniach klinicznych, jest gefitynib (Iressa), także drobnocząsteczkowy inhibitor kinazy tyrozynowej.
"Niestety, wyniki badań trzeciej fazy - brak udokumentowanego wpływu na przeżycia - skłoniły niedawno do wycofania jego rejestracji" - informuje dr J. Rolski.
Z grupy przeciwciał monoklonalnych, które mogą budzić większe zainteresowanie lekarzy walczących z rakiem płuca, intensywnie bada się obecnie np. bewacizumab (Avastin). (Lek ten od 2004 r. w USA i 2005 r. w UE jest dopuszczony do leczenia chorych z zaawansowanym rakiem jelita grubego. 12 października 2006 r. uzyskał - na podstawie wyników badania E4599 - amerykańską rejestrację do stosowania w połączeniu z karboplatyną i paklitakselem w pierwszorzutowym leczeniu zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuc - przyp. red.). Oceniany jest głównie w skojarzeniu z chemioterapią, ponieważ wydaje się, że może poprawić jej wyniki, czego nie wykazano w przypadku erlotynibu i gefitynibu.
"Ale także tu obserwuje się pewne problemy. Zauważono m.in., że skojarzenie bewacizumabu z cytostatykami u części pacjentów - głównie z rozpoznaniem raka płaskonabłonkowego, który jest najczęstszą postacią histologiczną niedrobnokomórkowego raka płuca, powoduje krwotoki z dróg oddechowych. Dlatego obecnie z badań wyklucza się pacjentów z takim typem histologicznym nowotworu" - dodaje dr J. Rolski.

Trudny wybór

Jednym z poważniejszych problemów w szerszym stosowaniu terapii celowanych jest ich koszt. Finansowanie takiego leczenia przy niewielkiej jego skuteczności jest według wielu specjalistów - dyskusyjne.
"Erlotynib został zarejestrowany do leczenia niepowodzeń chemioterapeutycznych. Ale poza nim do leczenia w tej fazie zarejestrowano też dwa cytostatyki - docetaksel (Taxotere) (w USA zarejestrowany niedawno także do pierwszorzutowego leczenia zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuc - przyp. red.) oraz pemetreksed (Alimta). Oba te leki mają, moim zdaniem, skuteczność w sumie niewiele większą od erlotynibu, przy jeszcze wyższych kosztach leczenia" - zauważa dr J. Rolski.
Praktycznie wszyscy pacjenci z rakiem płuca w stopniu III B i IV są poddawani chemioterapii. Jej efektywność jest jednak ograniczona. Jeszcze 10 lat temu zastanawiano się, czy w ogóle jest sens stosować chemioterapię w tej chorobie. Dziś jednak nie ma takich dylematów, gdyż wykazano wpływ tego leczenia zarówno na przeżycia, jak i na jakość życia.
Terapie celowane miały być alternatywą. Na razie nie są. Za rzeczywiście skuteczny lek uchodzi imatynib (Glivec), który z dużym powodzeniem jest stosowany u chorych na przewlekłe białaczki szpikowe i z mięsakiem podścieliska przewodu pokarmowego (GIST). Jest jeszcze trastuzumab (Herceptin), efektywnie stosowany u chorych na raka sutka z silną ekspresją receptora dla naskórkowego czynnika wzrostu.
"Na funkcjonowanie komórki wpływa cały szereg czynników. Na przykład erlotynib działa na kinazę tyrozynową w komórce, jednak kinaz tyrozynowych jest mnóstwo, więc zablokowanie jednej czy nawet kilku nie wystarcza. Nie powoduje śmierci komórki. A większość tych leków działa na jeden, najwyżej trzy mechanizmy. I chyba nikt się dziś nie spodziewa, że terapie te będą w stanie zniszczyć nowotwór. Zakłada się jedynie działanie stabilizujące, przekształcenie dzięki nim nowotworu w chorobę przewlekłą. To jest dziś praktyczny cel terapii celowanej" - twierdzi dr J. Rolski.
Bardziej obiecujące wydaje się kojarzenie leków o różnym mechanizmie działania. Na przykład gefitynib i erlotynib hamują wewnętrzną domenę receptora dla naskórkowego czynnika wzrostu o aktywności kinazy tyrozynowej. Z kolei lek z grupy przeciwciał monoklonalnych - cetuksymab skierowany jest przeciw zewnętrznej części receptora. Powstała więc koncepcja połączenia leków o różnym mechanizmie działania - jak cetuksymab z gefitynibem czy erlotynibem - dzięki czemu ten receptor będzie można skuteczniej zablokować. W laboratorium ta hipoteza się potwierdza.

Kojarzenie terapii

"Kolejnym praktycznym kierunkiem badań jest wskazanie grup pacjentów, u których terapia celowana będzie najskuteczniejsza. Większość z tych leków, stosowanych w monoterapii, pozwala uzyskać remisję u ok. 10 proc. chorych - wyjaśnia dr J. Rolski. - Zwraca się uwagę m.in. na mutacje receptorów, wykazano bowiem większą efektywność leczenia u pacjentów, u których je wykryto. Bada się też liczbę kopii genów kodujących receptor dla naskórkowego czynnika wzrostu - przez analogię do herceptyny, skuteczniejszej u pacjentów z silną amplifikacją genu kodującego receptor. Jednak czasem terapia dawała efekty także u pacjentów bez takiej ekspresji genu, więc mechanizm działania musiał być inny. Pewną nadzieję daje koncepcja kojarzenia chemioterapii z terapią celowaną. Rozważa się też możliwość zastosowania terapii celowanych jako leczenia neoadiuwantowego, czyli przed planowanym leczeniem operacyjnym oraz jako leczenia uzupełniającego".


Wyzwanie przed onkologią
Rak płuca pozostaje jednym z najgorzej rokujących nowotworów złośliwych. W Polsce zapadalność wynosi 68 na 100 tys. w przypadku mężczyzn i 14 na 100 tys. kobiet. Spośród wszystkich nowotworów złośliwych rak płuca stanowi najczęstszą przyczynę śmierci na świecie, ponieważ z reguły rozpoznawany jest w bardzo zaawansowanym stadium, kiedy leczenie operacyjne nie jest już możliwe. Przeżycia pięcioletnie w krajach zachodnich wynoszą ok. 15 procent, w Polsce niecałe 10.



Materiał chroniony prawem autorskim - wszelkie prawa zastrzeżone. Wszelkie prawa w tym Autora, Wydawcy i Producenta bazy danych zastrzeżone. Jakiekolwiek dalsze rozpowszechnianie artykułów zabronione.

Komentarze

Polecamy

Newsletter

Zapisz się do bezpłatnego newslettera Pulsu Medycyny.
Podaj swój email.


Blogi »

Lew Starowicz

Lew Starowicz

Pożądanie okresowe

Kalendarium

« » wrzesień 2014
PnWtŚrCzPtSbN
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 1 2 3 4 5

Opinie »

Ekspert  dla "Pulsu Medycyny"

Ekspert dla "Pulsu Medycyny"

Uniknąć szarej sieci korupcji
Studenci Medycyny i Farmacji