Farmakologiczne leczenie osteoporozy

opracowała Monika Wysocka;

Celem leczenia farmakologicznego osteoporozy jest zapobieganie złamaniom kości. Najwyżej cenione są leki, które wykazują efekt zapobiegania złamaniom bliższego końca kości udowej, w tym głównie szyjki kości udowej.

Wszystkie leki, które działają przeciwzłamaniowo na bliższy koniec kości udowej, zapobiegają również złamaniom kręgosłupa i innych kości. Część leków zapobiega jedynie złamaniom kręgosłupa lub jednocześnie wszystkim złamaniom pozakręgosłupowym. "Lek, który nie posiada przynajmniej działania zmniejszającego ryzyko złamania kręgosłupa, nie jest uznawany za skuteczny w leczeniu osteoporozy" - mówi doc. Jerzy Przedlacki, dyrektor medyczny Krajowego Centrum Osteoporozy w Warszawie. Stąd też trudności w ocenie roli wapnia i witaminy D3 w tym schorzeniu - choć nie wykazano jednoznacznie ich działania przeciwzłamaniowego, trudno wyobrazić sobie leczenie osteoporozy bez podawania wapnia i witaminy D3 lub jej aktywnych metabolitów.

Problem: ograniczona refundacja leków

Jednym z warunków skuteczności leczenia osteoporozy jest regularne przyjmowanie leków i przestrzeganie zaleceń prawidłowego ich stosowania, co potwierdzają liczne badania. Na podstawie obserwacji 58 tys. kobiet z osteoporozą pomenopauzalną wykazano, że pacjentki przyjmujące leki systematycznie i we właściwy sposób, istotnie rzadziej odwiedzały lekarza i rzadziej były hospitalizowane (Maturitas 2004, 48: 271-287). W innym badaniu stwierdzono dodatnią zależność pomiędzy wzrostem gęstości kości a przestrzeganiem zasad przyjmowania leków w osteoporozie (Osteoporos. Int. 2003, 14: 965-968). U pacjentów przyjmujących leki we właściwy sposób wykazano istotnie większe obniżenie stężenia markerów resorpcji kości w porównaniu z chorymi nieprzyjmującymi leków właściwie (J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004, 89: 1117-1123).
Możliwości leczenia farmakologicznego osteoporozy są w Polsce dość ograniczone. "Bardzo istotnym problemem jest brak refundacji wielu leków, co praktycznie uniemożliwia świadomy dobór leków w leczeniu osteoporozy" - mówi doc. J. Przedlacki. Leki częściowo refundowane to: witamina D3, alfakalcydol, alendronian (leki generyczne do podawania codziennego i 1 raz w tygodniu w leczeniu osteoporozy pomenopauzalnej). Nierefundowane, a zarejestrowane w Polsce są leki zawierające połączenie wapnia i witaminy D3, inne bisfosfoniany (ryzedronian, ibandronian i oryginalny alendronian), raloksyfen, ranelinian strontu, teryparatyd - biosyntetyzowany fragment całej cząsteczki parathormonu.

Uzupełnianie wapnia i witaminy D3

Właściwa podaż wapnia zapobiega utracie masy kostnej u dorosłych. Jego niedobór jest przyczyną nieprawidłowego bilansu wapniowego. W przypadku niedoboru wapnia w diecie zaleca się częściej suplementację wapniową niż modyfikację diety. Wapń wchłania się dobrze zarówno z posiłków, jak i w formie lekowej. Mężczyznom i kobietom przed menopauzą zaleca się dzienne spożycie ok. 1000 mg wapnia; kobietom po menopauzie, które nie stosują estrogenów - 1500 mg. Nie należy jednak przekraczać dobowej dawki 2000 mg wapnia.
Przy średnim w Polsce spożyciu wapnia w diecie wynoszącym ok. 400 mg dziennie zaleca się suplementację wapnia elementarnego w ilości ok. 600-800 mg/dzień. Przy przyjmowaniu więcej niż 500 mg dziennie, dawka powinna być podzielona na dwie części.
W Polsce najczęściej stosowanym preparatem wapnia jest węglan wapnia, zawierający około 40 proc. elementarnego wapnia.
W stanach achlorhydrii (bezkwaśność) wchłanianie wapnia jest zmniejszone. Należy przyjmować go w czasie posiłku, co ułatwia wchłanianie.
Zapasy witaminy D3 obniżają się z wiekiem, szczególnie w okresie zimy. Poza zmniejszeniem endogennej produkcji witaminy D3, u osób starszych stwierdza się zmniejszenie jej przyjmowania. Kolejnym problemem u osób w wieku podeszłym jest zmniejszone wchłanianie wapnia w przewodzie pokarmowym, co także sprzyja osteoporozie.
Wiele prac badawczych wykazało, że fizjologiczne dawki witaminy D3 osłabiają utratę masy kostnej i zmniejszają ryzyko złamań u starszych kobiet i mężczyzn. Z metaanalizy dostępnych w literaturze prac (JAMA 2005, 293: 2257-2264) wynika, że dzienna dawka 700-800 j.m. podawana osobom w średnim wieku 79 lat powodowała istotną redukcję liczby złamań bliższego końca kości udowej i złamań pozakręgosłupowych (nie obserwowano takiego efektu przy dawce 400 j.m. dziennie). Według najnowszych doniesień (Am. J. Clin. Nutr. 2006, 84: 18-28), być może jeszcze wyższe dawki witaminy D3 (1000 j.m. lub więcej dziennie) należy uznać za optymalne. Wymaga to dalszych badań.
U osób młodszych, kobiet we wczesnym okresie pomenopauzalnym i mężczyzn w wieku po 50 r.ż. dawka 400 j.m. dziennie może być wystarczająca. Przyjmuje się także, że podawanie witaminy D3 wymaga suplementacji wapniowej do łącznej zalecanej dawki wapnia.

Przegląd leków dostępnych w Polsce

Alfakalcydol
Syntetyczny analog witaminy D3. Warunkiem stosowania tej postaci jest prawidłowa wydolność wątroby. Jest szczególnie przydatny w przypadku niewydolności nerek. Ocena przydatności alfakalcydolu w leczeniu osteoporozy jest utrudniona ze względu na niewielką obecnie liczbę publikacji na ten temat - we wszystkich wieloośrodkowych programach badawczych III fazy, oceniających skuteczność leczenia osteoporozy za pomocą leków antyresorpcyjnych i anabolicznych, w grupie placebo stosowano witaminę D3, a nie jej aktywne metabolity. Choć nie wykazano istotnego korzystnego wpływu podawania aktywnych metabolitów osobom, u których nie występował niedobór witaminy D3, to jednak osoby, które taki deficyt miały, odnosiły korzyści z leczenia. Optymalnym rozwiązaniem byłoby więc oznaczanie stężenia metabolitów witaminy D3 u każdej starszej osoby (z ekonomicznego punktu widzenia to jednak niemożliwe).
Podawanie alfakalcydolu jest wskazane w osteoporozie pomenopauzalnej u osób w starszym wieku (po 65 r.ż.), w osteodystrofii nerkowej, niedoczynności przytarczyc, krzywicy i osteomalacji opornej na witaminę D3.

Alendronian
(Fosamax, leki generyczne)
Jest syntetycznym analogiem pirofosforanów, zawiera cząsteczkę azotu. Hamuje resorpcję kości poprzez zahamowanie aktywności osteoklastów z siłą proporcjonalną do dawki leku. W Polsce został zarejestrowany do leczenia osteoporozy pomenopauzalnej, posteroidowej, osteoporozy hipogonadalnej u mężczyzn i choroby Pageta.
Alendronian zwiększa istotnie gęstość mineralną kości w zakresie kręgosłupa lędźwiowego i szyjki kości udowej u kobiet w okresie pomenopauzalnym, zmniejsza częstość złamań kręgosłupa oraz złamań pozakręgosłupowych, w tym bliższej części kości udowej.
Lek jest podawany codziennie w dawce 10 mg lub obecnie najczęściej w dawce 70 mg 1 raz w tygodniu.
Przed rozpoczęciem leczenia należy wyrównać hipokalcemię oraz uzupełnić ewentualne niedobory witaminy D3 (często wystarcza na to ok. 2 tygodni). Pacjenci powinni otrzymywać w trakcie leczenia suplementację wapniową i jeżeli potrzeba witaminę D3 lub jej aktywny metabolit.

Ryzedronian (Actonel)
Jest syntetycznym analogiem pyridinylo-bisfosfonianowego pirofosforanu, zawiera cząsteczkę azotu. W Polsce został zarejestrowany do leczenia osteoporozy pomenopauzalnej i choroby Pageta.
Ryzedronian zwiększa istotnie gęstość mineralną kości w zakresie kręgosłupa lędźwiowego i szyjki kości udowej u kobiet w okresie pomenopauzalnym, zmniejsza częstość złamań kręgosłupa oraz złamań pozakręgosłupowych, w tym bliższej części kości udowej.
Lek jest podawany codziennie w dawce 5 mg lub obecnie najczęściej w dawce 35 mg 1 raz w tygodniu.
Przed rozpoczęciem leczenia należy wyrównać hipokalcemię oraz uzupełnić ewentualne niedobory witaminy D3. Pacjenci powinni otrzymywać suplementację wapniową i jeżeli potrzeba - witaminę D3 lub jej aktywny metabolit.

Ibandronian (Bonviva)
Bisfosfonian zawierający w swej cząsteczce jon azotu, który zapewnia wzrost siły działania antyresorpcyjnego. Może być podawany w jednorazowych mniejszych dawkach niż alendronian i ryzedronian. Lek jest obecnie dostępny w postaci doustnej, w tabletce po 150 mg do stosowania 1 raz w miesiącu.
Lek można też podawać dożylnie w formie zastrzyku (w ciągu 10-20 sekund).
Pacjenci otrzymujący lek uzyskują wzrost gęstości kości w zakresie kręgosłupa lędźwiowego oraz kości udowej. Wykazano przeciwzłamaniowy efekt działania bisfosfonianu w zakresie kręgosłupa, a u osób z zaawansowaną osteoporozą - w zakresie złamań pozakręgosłupowych.
Wymienione bisfosfoniany łączy wspólny sposób podawania leków w postaci doustnej. Tabletkę należy przyjąć na 30-60 minut (w zależności od preparatu) przed posiłkiem i przyjęciem innych leków, popić jedną szklanką przegotowanej wody i przez 30-60 minut (w zależności od preparatu) pozostawać w pozycji pionowej.

Ranelinian strontu (Protelos)
Zwiększa tworzenie kości i zmniejsza jednocześnie ich resorpcję - stymuluje podział prekursorów osteoblastów i syntezę kolagenu oraz białek niekolagenowych osteoblastów, a także hamuje aktywność i różnicowanie osteoklastów. Stosuje się go w leczeniu osteoporozy pomenopauzalnej. Nie wymaga modyfikowania dawki w przypadku chorób wątroby. Wskazane jest jednoczesne podawanie wapnia i witaminy D3 lub jej aktywnego metabolitu. Ze względu na zmniejszenie wchłaniania leku przy jednoczesnym stosowaniu wapnia, wskazane jest utrzymanie przynajmniej dwóch godzin przerwy między obydwoma lekami. Za najskuteczniejszą dawkę przyjęto 2,0 g dziennie. Zmniejsza ryzyko złamania kręgosłupa, złamań pozakręgosłupowych, a u osób z nasiloną osteoporozą - złamań bliższej części kości udowej.

Raloksyfen (Evista)
Wykazuje aktywność podobną do estrogenów w kościach i podobny wpływ na gospodarkę lipidową. Ma antagonistyczne działanie w stosunku do estrogenów w zakresie działania na gruczoł piersiowy i macicę.
Zmniejsza resorpcję kości, co wpływa na zmniejszenie utraty masy kostnej. Zmniejsza ryzyko złamania kręgosłupa.
Lek powinien być odstawiony na 72 godziny przed planowanym unieruchomieniem i w czasie unieruchomienia. Należy zalecać ograniczenie długiego unieruchomienia w czasie podróży ze względu na zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych.


Rejestracje FDA
Leki zarejestrowane przez FDA do stosowania w osteoporozie:
- Kalcytonina (Miacalcic) do podawania parenteralnego, 1984 (leczenie osteoporozy pomenopauzalnej)
- Kalcytonina (Miacalcic) do podawania donosowego, 1995 (leczenie osteoporozy pomenopauzalnej)
- Alendronian (Fosamax) tabletki 10 mg do stosowania codziennego, 1999 (leczenie i zapobieganie osteoporozie pomenopauzalnej)
- Raloksyfen (Evista) tabletki 60 mg, 1999 (leczenie i zapobieganie osteoporozie pomenopauzalnej)
- Ryzedronian (Actonel) tabletki po 5 mg do codziennego stosowania, 2000 (leczenie osteoporozy pomenopauzalnej)
- Alendronian (Fosamax) tabletki 70 mg do stosowania 1 raz w tygodniu, 2001 (leczenie i zapobieganie osteoporozie pomenopauzalnej)
- Teryparatyd (Forteo) tzw. peny, 2002 (leczenie osteoporozy pomenopauzalnej z dużym ryzykiem złamania kości, zwiększenie masy kostnej u mężczyzn z osteoporozą pierwotną lub hipogonadalną z wysokim ryzykiem złamania kości)
- Ryzedronian (Actonel) tabletki 35 mg do stosowania 1 raz w tygodniu, 2002 (zapobieganie i leczenie osteoporozy pomenopauzalnej)
- Ibandronian (Bonviva) tabletki 2,5 mg do stosowania codziennego, 2003 (zapobieganie i leczenie osteoporozy pomenopauzalnej)
- Alendronian + witamina D (Fosamax Plus D), 2005 (leczenie osteoporozy pomenopauzalnej, zwiększenie masy kostnej u mężczyzn)
- Ryzedronian (Actonel) opakowanie z wapniem, tabletki 35 mg do stosowania 1 raz w tygodniu + tabletki 1250 mg węgalnu wapnia (500 mg wapnia elementarnego) do podawania od 2 do 7 dnia, do kolejnej dawki ryzedronianu), 2005 (zapobieganie i leczenie osteoporozy pomenopauzalnej)
- Ibandronian (Bonviva) ampułki 3 mg do podawania dożylnego 1 raz co 3 miesiące, 2006 (leczenie osteoporozy pomenopauzalnej).


Przyszłość terapii

Materiał chroniony prawem autorskim - wszelkie prawa zastrzeżone. Wszelkie prawa w tym Autora, Wydawcy i Producenta bazy danych zastrzeżone. Jakiekolwiek dalsze rozpowszechnianie artykułów zabronione.

Komentarze

Polecamy

Newsletter

Zapisz się do bezpłatnego newslettera Pulsu Medycyny.
Podaj swój email.


Blogi »

Lew Starowicz

Lew Starowicz

Pożądanie okresowe

Kalendarium

« » grudzień 2014
PnWtŚrCzPtSbN
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 31 1 2 3 4
Studenci Medycyny i Farmacji