Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów

dr n. med. Monika Puzianowska-Kuźnicka

Reumatoidalne zapalenie stawów (rzs) jest chorobą charakteryzującą się zmiennym przebiegiem klinicznym i heterogenną odpowiedzią na leczenie, dlatego też kluczowe jest znalezienie prostych i wiarygodnych metod oceny aktywności choroby i skutków leczenia. Istotne jest także monitorowanie ryzyka chorób naczyniowych u pacjentów z rzs.

Metody stosowane w badaniach klinicznych są zbyt skomplikowane, by wykorzystywać je w codziennej praktyce, ale opierając się na nich i na uzyskanych wynikach można stworzyć metody prostsze, nadające się do rutynowego stosowania. Istnieje co najmniej kilka wiarygodnych metod służących do oceny klinicznego zaawansowania rzs. Jedną z nich jest metoda polecana przez American College of Rheumatology (ACR), oryginalnie stworzona do oceny odpowiedzi na leczenie rzs. Metoda ta uwzględnia siedem parametrów: trzy podlegające ocenie pacjenta (stopień nasilenia bólu, ocena aktywności choroby, ocena funkcjonowania fizycznego), trzy - lekarza [liczba tkliwych stawów (TJC), liczba obrzękniętych stawów (SJC), ocena aktywności choroby] i jeden obiektywny - wartość OB albo stężenie białka C-reaktywnego. Ponad 20-procentowa poprawa dotycząca TJC i SJC oraz trzech z pozostałych pięciu parametrów wymagana jest do osiągnięcia odpowiedzi na leczenie ACR20. Podobnie ponad 50-procentowa i ponad 70-procentowa poprawa tych samych parametrów konieczna jest do osiągnięcia ACR50 i ACR70. Inną metodą oceny stopnia zaawansowania klinicznego rzs jest tzw. wskaźnik zaawansowania choroby DAS (Disease Activity Score) lub DAS28 z elementem oceny 28 stawów. Jest to wskaźnik liczbowy, który wylicza się na podstawie oceny tkliwości i obrzmienia 28 stawów, wskaźnika OB lub stężenia białka C-reaktywnego i dokonanej przez pacjenta oceny własnego stanu klinicznego.

Ocena stopnia zaawansowania rzs

Opierając się na tych metodach i uzyskanych dzięki nim wynikach powstały uproszczone skale oceny stopnia zaawansowania rzs, które mogą być wykorzystywane w gabinecie lekarskim. Są to: uproszczony wskaźnik aktywności choroby (Simplified Disease Activity Index) i wskaźnik klinicznej aktywności choroby (Clinical Disease Activity Index). Pierwszy z nich ocenia tkliwość i obrzęk 28 stawów, stężenie białka C-reaktywnego oraz aktywność choroby w ocenie pacjenta i w ocenie badającego, drugi zaś ocenia takie same parametry z pominięciem stężenia białka C-reaktywnego.
Opublikowane dotychczas wyniki licznych badań wskazują, że ocena stanu zdrowia dokonana przez pacjenta bardzo dobrze koreluje ze stopniem zaawansowania rzs, a zwłaszcza z długoterminowym rokowaniem. Szczególnie istotna jest subiektywna ocena stopnia nasilenia bólu, ocena wydolności fizycznej i stopnia zaawansowania choroby. Dlatego też klinicysta nie powinien w swej ocenie pomijać informacji uzyskanych od pacjenta. Aby je w miarę możliwości zobiektywizować, zalecane jest rutynowe stosowanie prostych do wypełnienia kwestionariuszy.
Oprócz wywiadu medycznego i badania fizykalnego, istotne jest wykonanie badań obrazowych, umożliwiających ocenę erozji stawowych i zwężenia szpar stawowych. Najczęściej wykonuje się badanie RTG. Należy pamiętać, że zmiany widoczne w tym badaniu nie zawsze korelują ze stopniem inwalidztwa, chyba że choroba występuje od 12-18 lat. Co więcej, wyniki badań obrazowych nie zawsze korelują z kliniczną odpowiedzią na leczenie. Mimo to zaleca się, by komplet badań RTG był wykonany w ciągu 3 miesięcy po postawieniu rozpoznania. Zdjęcia dłoni i stóp powinny być powtarzane co 1-2 lata, a zdjęcia kręgosłupa szyjnego co 3 lata.
Podsumowując, wyniki opublikowanych badań klinicznych rzs (Nat. Clin. Pract. Rheumatol. 2006, 2: 611-618) jasno wykazują, że ocena stopnia zaawansowania choroby oraz ocena wyników leczenia w praktyce ambulatoryjnej powinny zawierać następujące elementy:
-ocenę aktywności choroby dokonaną przez lekarza,
-ocenę funkcjonowania fizycznego i stopnia zaawansowania choroby dokonane przez pacjenta,
-ocenę regularnie wykonywanych badań obrazowych dłoni i stóp.

Reumatoidalne zapalenie stawów a choroby układu krążenia

Pacjenci z reumatoidalnym zapaleniem stawów znacznie częściej niż reszta populacji chorują i umierają z powodu chorób układu krążenia. Istnieje kilka potencjalnych przyczyn takiego stanu rzeczy, począwszy od częstszego występowania klasycznych czynników ryzyka chorób naczyniowych u tych pacjentów (nadciśnienie, cukrzyca, hipercholesterolemia), przez niedostateczne leczenie już istniejącej choroby, aż do wzrostu ryzyka zachorowania wskutek istnienia rzs, zmniejszającego wydolność fizyczną organizmu i którego podstawą jest proces zapalny (ostatnia teoria współgra z obecnie obowiązującą zapalną teorią dotyczącą etiopatologii miążdżycy).
Dla lekarza prowadzącego pacjenta z rzs istotne jest określenie, czy leczenie lekami modyfikującymi przebieg tej choroby (disease-modifying antirheumatic drugs - DMARD) może mieć wpływ na ryzyko występowania chorób układu krążenia. Badaniem (Arthr. Res. Ther. 2006, 8: R151) objęto 613 pacjentów z rzs. 72 z nich cierpiało na choroby układu krążenia. Pacjenci ci, w porównaniu z pozostałymi chorymi na rzs byli znamiennie starsi (p<0,001), częściej byli płci męskiej (p=0,02), dłużej chorowali na rzs (p<0,001) i częściej stwierdzano u nich pozytywny wynik na obecność IgM czynnika reumatoidalnego (p=0,05) oraz występowanie erozji w RTG stawów (p=0,02). W porównaniu z pozostałymi badanymi, pacjenci należący do grupy „kiedykolwiek przyjmujących tylko metotreksat (MTX)" znacząco krócej niż pozostali chorowali na rzs (p<0,001), mniejszy był wśród nich odsetek chorych z erozjami stawów (p<0,001) i wyższy odsetek cukrzyków (p=0,002). Grupa "kiedykolwiek przyjmujących tylko sulfasalazynę (SSZ)" liczyła znamiennie mniej pacjentów z erozjami stawów (p=0,03). Z kolei w grupie "kiedykolwiek przyjmujących tylko hydrochlorochinę (HCQ)" byli pacjenci ze znamiennie dłuższym czasem trwania rzs (p=0,01). Chorzy należący do grupy "kiedykolwiek przyjmujących MTX, SSZ i HCQ" znamiennie dłużej niż pozostali chorowali na rzs (p=0,04) i częściej stwierdzano u nich erozje stawów (p<0,001).
Analiza częstości występowania chorób układu krążenia i sposobu leczenia rzs, po normalizacji względem wieku, płci, palenia tytoniu i długości trwania rzs wykazała, że ryzyko zachorowania na choroby układu krążenia znamiennie malało w grupie "kiedykolwiek przyjmujących tylko MTX", "kiedykolwiek przyjmujących MTX i SSZ" oraz "kiedykolwiek przyjmujących MTX, SSZ i HCQ". Po normalizacji wyników względem wymienionych wyżej czynników oraz dodatkowo nadciśnienia, cukrzycy i hipercholesterolemii okazało się, że znamienne zmniejszenie ryzyka chorób układu krążenia związane było z leczeniem „kiedykolwiek MTX i SSZ" oraz z leczeniem "kiedykolwiek MTX, SSZ i HCQ".
Z kolei po normalizacji względem wieku, płci, palenia tytoniu, długości trwania rzs oraz, dodatkowo, pozytywnego wyniku na obecność czynnika reumatoidalnego i erozji stawowych okazało się, że ryzyko chorób układu krążenia było znamiennie zredukowane przez leczenie "kiedykolwiek tylko MTX", "kiedykolwiek tylko SSZ", "kiedykolwiek MTX i SSZ" oraz "kiedykolwiek MTX, SSZ i HCQ". Ponadto wykazano, że dodatni wynik na obecność czynnika reumatoidalnego oraz obecność erozji stawowych zwiększały ryzyko zachorowania na choroby układu krążenia (współczynnik prawdopodobieństwa odpowiednio 2,04 i 2,36).

Materiał chroniony prawem autorskim - wszelkie prawa zastrzeżone. Wszelkie prawa w tym Autora, Wydawcy i Producenta bazy danych zastrzeżone. Jakiekolwiek dalsze rozpowszechnianie artykułów zabronione.

Komentarze

Polecamy

Newsletter

Zapisz się do bezpłatnego newslettera Pulsu Medycyny.
Podaj swój email.