Jak rozpoznać zawał czerwony jelita cienkiego

Opracowała Monika Wysocka

Kiedy 38-letni pacjent zgłosił się do szpitala z silnym bólem brzucha, lekarze podejrzewali zapalenie wyrostka robaczkowego. Podczas zabiegu okazało się, że jest on w całkiem dobrym stanie, zaś przyczyną dolegliwości są najprawdopodobniej zmiany na jelicie. Lekarze wycięli więc jego fragment, jednak po kilku dniach operację trzeba było powtórzyć - wycięto kolejne fragmenty jelita. Mimo to stan pacjenta wciąż się pogarszał.

W wyniku interwencji rodziny chory został przewieziony do szpitala w ląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu. Tam okazało się, że niemal całe jelito jest obumarłe i jedyną szansą na uratowanie życia choremu jest wycięcie go. W ten sposób choremu pozostawiono ok. 35 cm jelita. Pacjenci w takim stanie dożywają ok. czterech lat.
Pacjent przeżył już 8 lat, jednak do końca życia nie będzie mógł normalnie się odżywiać, a konieczne do przeżycia składniki musi czerpać ze specjalnych wysokobiałkowych preparatów. Koszt odżywek i leków, które chory musi teraz stosować, sięga nawet 2 tys. zł miesięcznie. Nie przysługują na nie żadne dopłaty, bo choroby tej nie ma na ministerialnych listach refundacji.
Poszkodowany mężczyzna złożył do sądu pozew przeciwko szpitalowi. Po ośmiu latach zapadł wyrok: biegli uznali, że przyczyną obecnego stanu zdrowia powoda był nie rozpoznany w porę zawał czerwony jelita cienkiego. W uzasadnieniu sędzia podkreślał, że personel szpitala zlekceważył ten rzadki przypadek: badania histopatologiczne próbek jelita zrobiono dopiero 10 dni po operacji, a lekarze nie zwrócili się o pomoc do innego specjalisty, np. konsultanta wojewódzkiego. Zdaniem sędziego, takie zachowanie pozostawało w sprzeczności z kodeksem etyki lekarskiej.

O komentarz i wskazówki, jak postępować z pacjentami, u których dojdzie do tego rzadkiego schorzenia, poprosiliśmy prof. Mariana Pardelę, kierownika Katedry i Oddziału Klinicznego Chirurgii Ogólnej i Operacyjnego Leczenia Otyłości w Zabrzu, który interweniował także w tym konkretnym przypadku:

Powyższa patologia polega na zaburzeniu przepływu w naczyniach jelita cienkiego lub grubego. Zamknięcie dopływu lub odpływu krwi w jelicie prowadzi w ciągu 18-24 godzin do zawału jego ściany. Przyczyną tego stanu może być zakrzep w żyłach krezkowych czy nawet w obrębie żyły wrotnej, skręt jelita, wgłobienie lub zadzierzgnięcie. Niezależnie od rodzaju zamkniętego naczynia, dochodzi do martwicy krwotocznej jelita, która obejmuje różne jego odcinki, do całego włącznie. Według patomorfologów, martwica może zajmować pełną grubość ściany lub tylko jej część. Zawał pełnościenny rozwija się już po kilku godzinach od momentu zamknięcia tętnicy lub braku odpływu krwi żylnej z jelita cienkiego.
U naszego pacjenta przyczyną zawału czerwonego był najpierw skręt pętli jelita cienkiego dookoła swojej krezki i to o ponad 180 stopni. Zdarza się to szczególnie u osób z długą krezką i nadmiernymi ruchami perystaltycznymi.
Skręt może dotyczyć nie tylko jelita cienkiego, ale również grubego - przeważnie prawej strony, tj. kątnicy lub esicy, a nawet żołądka.
W wypadku spóźnionej lub nieprawidłowej interwencji chirurgicznej śmiertelność może sięgać nawet 70-80 proc. Po około 24 godzinach rozwijają się objawy tzw. ?ostrego brzucha". Pojawiają się bóle w jamie brzusznej, początkowo w śródbrzuszu, a następnie rozlane (z powodu niedokrwienia jelita) objawy otrzewnowe, podwyższona leukocytoza do 13 i wyżej G/L oraz umiarkowana gorączka we wczesnym stadium choroby. Początkowo wzmożona perystaltyka słabnie, ustępują bóle - niestety, objawy te są złudne, ponieważ z reguły dochodzi do nieodwracalnych zmian, tj. obumarcia części lub całego jelita. W dalszym etapie rozwija się rozlany, tępy ból w wyniku zapalenia otrzewnej.
Często u chorych tych stwierdza się w badaniu per rectum krew na palcu. Narastające zmiany chorobowe ostatecznie prowadzą do wstrząsu i śmierci chorego.
Generalnie rozpoznanie jest dość trudne. Ewentualnie powinno się wykonać arteriografię tętnicy krezkowej górnej, tomografię komputerową, ale przede wszystkim jak najwcześniej laparotomię.
Już śródoperacyjnie istnieje duże prawdopodobieństwo zorientowania się, czy mamy do czynienia z ostrym - zaznaczam ostrym - zapaleniem wyrostka robaczkowego, czy też z innymi patologiami w jamie otrzewnowej. W przypadku niezmienionego wyrostka robaczkowego należy szeroko otworzyć brzuch i dokładnie skontrolować każdą jego część i narządy!
Konieczna jest więc wczesna interwencja chirurgiczna, podczas której trzeba pamiętać, że przyczyną złego stanu pacjenta może być nie tylko ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, ale inne zmiany chorobowe, które powinny być brane pod uwagę. Zasinienie pętli z ogniskami martwiczymi i perforacją powinny nasuwać podejrzenie niedokrwienia na skutek zamknięcia światła naczynia.
Po rozległym wycięciu jelita cienkiego może dojść do zespołu złego wchłaniania. W tym wypadku stosuje się dietę małotłuszczową, bogatobiałkową z dodatkiem węglowodanów oraz żelaza z witaminą B12. Te ostatnie pozajelitowo. Niestety, jest to niewystarczające - dodatkowo chory musi otrzymywać specjalne odżywcze mieszanki, łatwo wchłanialne i przyswajalne przez pozostały krótki odcinek jelita cienkiego.






Materiał chroniony prawem autorskim - wszelkie prawa zastrzeżone. Wszelkie prawa w tym Autora, Wydawcy i Producenta bazy danych zastrzeżone. Jakiekolwiek dalsze rozpowszechnianie artykułów zabronione.

Komentarze

Polecamy

Newsletter

Zapisz się do bezpłatnego newslettera Pulsu Medycyny.
Podaj swój email.


Blogi »

Lew Starowicz

Lew Starowicz

Seksowne profesje

Kalendarium

« » lipiec 2014
PnWtŚrCzPtSbN
30 1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 31 1 2 3
Studenci Medycyny i Farmacji