Kolki jelitowe i ulewanie u niemowląt - najczęstsze objawy gastroenterologiczne

prof. dr. hab. med. ; Franciszek Iwańczak ; Katedra i Klinika Pediatrii, ; Gastroenterologii i Żywienia ; Akademii Medycznej we Wrocławiu

Diagnostyka u niemowląt i małych dzieci jest dużo trudniejsza niż u starszych chorych, m. in. ze względu na niemożność słownego kontaktu z pacjentem. Ważną rolę odgrywa umiejętność wnikliwej oceny stanu dziecka, jego zachowania i występujących objawów zarówno przez lekarza, jak i rodziców oraz powiązanie tych informacji ze sposobem żywienia i rozwojem dziecka.

Najczęściej występującymi zaburzeniami gastroenterologicznymi u niemowląt są ulewania i kolki jelitowe. Ulewanie to cofanie się do jamy ustnej lub wylewanie na zewnątrz niewielkich ilości połykanego pokarmu w czasie karmienia lub po jego zakończeniu. Jest ono niezależne od woli i występuje wbrew fali perystaltycznej przełyku. Trzeba je odróżnić od wymiotów, które są gwałtownym opróżnieniem treści żołądka na zewnątrz w następstwie działania bodźców mechaniczno-chemicznych z gardła, jelit, dróg żółciowych, moczowych, opłucnej, serca lub bodźców wzrokowych, zapachowych, smakowych i psychogennych. Ulewania należy też odróżnić od niemowlęcego zespołu przeżuwania oraz od zarzucania (refluksu) żołądkowo-przełykowego czy dwunastniczo-żołądkowo-przełykowego. Wszystkie wymienione objawy mogą świadczyć o chorobie refluksowej przełyku u dzieci.

Ulewania

Zaburzenie to występuje głównie u noworodków i niemowląt. Pojawia się po posiłkach, jest krótkotrwałe, rzadko występuje w czasie snu i ustępuje z wiekiem. Jego przyczyną jest brak dostatecznie wykształconej bariery antyrefluksowej, na którą składa się odpowiednie napięcie dolnego zwieracza przełyku, odnóg przepony, ostry kąt żołądkowo-przełykowy (kąt Hisa) oraz odpowiednia długość odcinka brzusznego przełyku. Dolny zwieracz przełyku stanowi obszar zwiększonego ciśnienia oddzielającego przełyk od żołądka. Jak wykazały badania Boix-Ochoa i Canalsa, mechanizm antyrefluksowy staje się wydolny dopiero ok. 5-7 tygodnia życia. Wówczas ciśnienie dolnego zwieracza przekracza 5 mmHg i jest nieco wyższe niż w żołądku. Prawidłowe ciśnienie dolnego zwieracza u dzieci starszych wynosi od 10 do 30 mmHg.

Jeżeli ulewanie nie prowadzi do upośledzenia odżywiania, nadmiernej pobudliwości i niepokoju dziecka czy częstych, nawracających chorób układu oddechowego, można je traktować jako objaw fizjologiczny.

Kryteria diagnostyczne:

1. -Ulewania powtarzają się co najmniej 2 razy dziennie, przez co najmniej 3 tygodnie.
2. -Dziecko jest w wieku 1-12 miesięcy i na nic innego nie choruje.
3. -Nie występują: wymioty, wymioty krwiste, zachłyśnięcie, bezdech, zahamowanie prawidłowego przyrostu masy ciała i długości oraz nieprawidłowa pozycja ciała.
4. -Nie ma dowodów potwierdzających obecność choroby metabolicznej, mogącej być wytłumaczeniem obserwowanych objawów.

Ulewania mogą być ograniczone przez właściwe karmienie, używanie odpowiednich smoczków, prawidłowe odbijanie powietrza połkniętego w czasie i po jedzeniu, karmienie mieszankami zagęszczonymi lub mieszankami antyrefluksowymi, które gęstnieją w żołądku. Można też podawać leki prokinetyczne, poprawiające motorykę i napięcie dolnego zwieracza przełyku.
Na ogół ulewania ustępują samoistnie wraz z dojrzewaniem bariery antyrefluksowej i wzrostem napięcia dolnego zwieracza przełyku oraz przyjęciem przez dziecko przez większą część dnia pozycji pionowej. Utrzymywanie lub nasilanie się zaburzeń przemawia za patologią, wymagającą szczegółowej diagnostyki, zwłaszcza u niemowląt z nawracającymi zapaleniami oskrzeli i płuc, niepokojem, słabym przyrostem masy ciała i niedokrwistością.

Odpływ żołądkowo-przełykowy

Patologiczny odpływ żołądkowo-przełykowy występuje znacznie częściej w ciągu doby, jest zwykle długotrwały, powoduje ujemne skutki w samym przełyku, a także całym organizmie dziecka. Może doprowadzić do zmian zapalnych błony śluzowej przełyku, krtani, oskrzeli, płuc, zaburzeń rytmu serca, niedożywienia. Jest podstawą do rozpoznania choroby refluksowej przełyku.

Etiopatogeneza tej choroby jest złożona, nie do końca poznana i zależy od wielu czynników. Wymienia się wśród nich: przejściowe spadki (relaksacje) napięcia dolnego zwieracza przełyku niezależne od połykania, niskie napięcie dolnego zwieracza, zjawisko dryfującego ciśnienia w dolnym zwieraczu przełyku, które polega na stopniowym obniżaniu się tego ciśnienia do wartości niższej niż w żołądku, zaburzenia w napięciu odnóg przepony oraz u dzieci powyżej 3 roku życia - zaburzone opróżnianie żołądkowe. Ponadto w patogenezie choroby zasadniczą rolę odgrywa działanie na przełyk kwaśnej treści żołądka z enzymami trawiącymi bądź żółcią oraz zaburzenie mechanizmów oczyszczających przełyk.

Rozpoznanie choroby refluksowej przełyku opiera się na wywiadzie, badaniu endoskopowym górnego odcinka przewodu pokarmowego, 24-godzinnej pH-metrii przełyku, manometrii przełyku, ewentualnie badaniu radiologicznym lub scyntygraficznym górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Wewnątrzprzełykowa, 24-godzinna ocena pH jest najbardziej czułym i specyficznym testem diagnostycznym, który pozwala na określenie:

- -liczby epizodów refluksów kwaśnych, zasadowych lub mieszanych w ciągu 24 godzin,
- -liczby epizodów refluksów powyżej 5 min,
- -najdłuższego czasu trwania refluksu (w min),
- -czasu z pH poniżej 4 (%),
- -czasu z pH poniżej 4 w zależności od pozycji ciała (%).

Badanie to pozwala też ustalić korelacje między zarzucaniem treści żołądka a objawami choroby oraz wpływ czynników prowokujących i nasilających refluks, np. pozycji ciała, spożywanych posiłków czy przyjmowanych leków. Pomaga również w różnicowaniu choroby refluksowej przełyku z innymi chorobami przewodu pokarmowego, układu oddechowego i układu krążenia.

Chorobę refluksową przełyku można leczyć zachowawczo lub chirurgicznie. W leczeniu zachowawczym, w zależności od wieku dziecka, należy uwzględnić odpowiednie jego ułożenie, częstsze spożywanie posiłków i ich zagęszczenie. U dzieci starszych stosowana dieta powinna być bogatobiałkowa, niskotłuszczowa, wykluczająca napoje gazowane. U dzieci z alergią pokarmową należy eliminować nietolerowane składniki pokarmowe. Leczenie farmakologiczne ma na celu poprawę napięcia dolnego zwieracza przełyku, przyspieszenie oczyszczania przełyku i opróżniania żołądka, zmniejszenie wydzielania i aktywności soku żołądkowego oraz poprawę koordynacji motorycznej przewodu pokarmowego. W tym celu stosuje się leki osłaniające i zobojętniające kwas solny, hamujące wydzielanie żołądkowe oraz leki prokinetyczne.

W przypadku braku poprawy przy leczeniu zachowawczym, częstych zaostrzeń i powikłań choroby stosuje się leczenie chirurgiczne, mające na celu wzmocnienie dolnego zwieracza przełyku (fundoplikacja). Trzeba też pamiętać o zwalczaniu zaparć, otyłości oraz innych czynników nasilających zarzucanie żołądkowo-przełykowe.

Zespół przeżuwania

Rzadko występującym u niemowląt zaburzeniem czynnościowym, polegającym na zamierzonym, nawykowym zarzucaniu pokarmu z żołądka do jamy ustnej, przeżuwaniu i ponownym połykaniu jest zespół przeżuwania.

Kryteria diagnostyczne:
1. -Występowanie przez co najmniej 3 miesiące stereotypowych zachowań: powtarzających się skurczów mięśni brzucha, przepony i języka, z następowym cofaniem się treści żołądka do jamy ustnej, gdzie zawartość żołądka zostaje przeżuta i ponownie połknięta.
2. -Niemowlę ma 3-8 miesięcy.
3. -Nie ma poprawy, mimo zastosowania leczenia jak w chorobie refluksowej, podania leków cholinergicznych, karmieniu przez zgłębnik lub gastrostomię.
4. -Nie ma takich objawów, jak nudności lub niepokój dziecka.
5. -Zaburzenie nie występuje w czasie snu.

Dziecko z tym zespołem szybko ulega niedożywieniu i wyniszczeniu, które zagraża jego życiu. Leczenie obejmuje nie tylko dziecko, ale i jego opiekunów, którzy powinni mu zapewnić stymulujące otoczenie i ciepłą opiekę. Przeżuwanie prowokowane przez samo dziecko często obserwuje się u dzieci upośledzonych umysłowo. W tych przypadkach wskazana jest terapia behawioralna z zastosowaniem wzmocnienia pozytywnego oraz technik awersyjnych.

Kolka jelitowa

Zaburzenie jest zespołem objawów polegającym na napadowym bólu brzucha oraz silnym płaczu niemowlęcia, które nie daje się ukoić, z podkurczaniem nóżek, często z wzdęciem brzucha i zwiększoną ilością gazów jelitowych.

Kryteria diagnostyczne:
1. -Dolegliwości pojawiają się między 3 dniem a 3 tygodniem życia i występują zwykle w godzinach wieczornych.
2. -Utrzymują się co najmniej przez 3 godziny dziennie, minimum przez 3 dni w tygodniu, przez ponad 3 tygodnie.
3. -Objawy ustępują samoistnie w 3-4 miesiącu życia.
Kolki niemowlęce występują u 10-40 proc. niemowląt i najczęściej mają charakter łagodny. Dotychczas nie udało się powiązać występowania kolek z jednym czynikiem etiopatogenetycznym. Wśród przyczyn wymienia się nieodpowiednią technikę karmienia, połykanie dużej ilości powietrza w czasie karmienia, niedokarmianie lub przekarmianie niemowlęcia, nietolerancję laktozy, nadmierną fermentację jelitową, nadwrażliwość na białko mleka krowiego, białko sojowe lub inne składniki pokarmowe. Na występowanie kolki u niemowlęcia może mieć też wpływ uszkodzenie błony śluzowej jelita lub jego niedojrzałość fizjologiczna, stany lękowe matki, czynniki stresowe w rodzinie.

W każdym przypadku kolki jelitowej ważne jest przeprowadzenie szczegółowego wywiadu i dokładne zbadanie dziecka, co pozwoli na wczesne wykrycie poważnych stanów chorobowych, takich jak niedrożność jelit, wgłobienie, uwięźnięcie przepukliny, zapalenie uszu czy choroby nerek.

W leczeniu podstawową sprawą jest wytłumaczenie rodzicom natury i przejściowego charakteru dolegliwości. Po wykluczeniu organicznych przyczyn nadmiernego płaczu niemowlęcia trzeba sprawdzić, czy dziecko jest prawidłowo karmione i pielęgnowane. U dzieci żywionych mieszankami należy mieszanki mleczne lub sojowe zastąpić hydrolizatami białka, w celu potwierdzenia lub wykluczenia wpływu tych mieszanek na kolkę jelitową.


Czytaj również:

Relaks na bóle brzucha dzieci

Za dużo antybiotyków w pediatrii

Powszechne zaparcia u dzieci

Gdy dziecko ma gorączkę - radzi dr n. med. Aneta Nitsch-Osuch, z Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Poprawna pielęgnacja noworodków i niemowląt a rozwój bioder i ochrona przed dysplazją - radzi prof. zw. dr hab. med. Tomasz Karski Kierownik Katedry i Kliniki Ortopedii Dziecięcej i Rehabilitacji AM w Lublinie
Materiał chroniony prawem autorskim - wszelkie prawa zastrzeżone. Wszelkie prawa w tym Autora, Wydawcy i Producenta bazy danych zastrzeżone. Jakiekolwiek dalsze rozpowszechnianie artykułów zabronione.

Komentarze

Polecamy

Newsletter

Zapisz się do bezpłatnego newslettera Pulsu Medycyny.
Podaj swój email.


Blogi »

Lew Starowicz

Lew Starowicz

Pożądanie okresowe

Kalendarium

« » listopad 2014
PnWtŚrCzPtSbN
27 28 29 30 31 1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
Studenci Medycyny i Farmacji